维持性血液透析患者焦虑症状与透析充分性的相关性及作用路径研究

白雪林

肥城市人民医院 271600

摘要：目的：调查维持性血液透析（MHD）患者焦虑症状、透析充分性、治疗依从性现状，分析焦虑症状与透析充分性的相关性，检验治疗依从性的中介作用路径，为透析中心开展患者心理筛查与透析质量管控提供临床依据。 方法：采用横断面调查，采用便利抽样法选取某院血液透析中心193例维持性血液透析患者。使用Zung焦虑自评量表（SAS）评估焦虑；采用维持性血液透析患者治疗依从性量表评价依从性；检测透析前后血尿素氮计算Kt/V评价透析充分性。运用描述性统计、Pearson相关分析、Bootstrap法进行中介效应检验。本研究以SAS标准分连续数值作为主要分析变量，无焦虑组与焦虑组的组间比较仅用于基线资料描述。 结果：193例患者焦虑总发生率4.66%，轻度焦虑8例，中度焦虑1例，无重度焦虑；透析充分达标率84.97%；治疗依从性以高依从为主，占95.85%。SAS标准分与Kt/V无统计学相关（r=0.047，P=0.516）；依从性评分与Kt/V呈正相关趋势（r=0.111，P=0.125）；透析龄与Kt/V呈显著正相关（r=0.299，P＜0.001）。治疗依从性中介效应95%置信区间包含0，中介路径未得到本样本数据支持。 结论：本中心MHD患者焦虑发生率较低，透析充分达标率整体较高，绝大多数患者治疗依从性处于高水平。样本未证实焦虑症状与透析充分性存在统计学关联，治疗依从性的中介路径未得到验证，但观察到部分临床变化趋势。受单中心、焦虑阳性病例数量限制，组间比较统计效能不足。临床仍应常态化开展焦虑筛查，强化治疗依从宣教，改善透析质量。

关键词：维持性血液透析；焦虑；透析充分性；治疗依从性；中介效应；Kt/V

0 引言

终末期肾病是各类慢性肾脏疾病不断进展所导致的严重结局，维持性血液透析作为终末期肾病患者最主要的肾脏替代治疗方式，通过体外循环清除机体代谢毒素与潴留水分，能够有效延续患者生存周期。但血液透析仅为替代疗法，无法逆转肾脏损伤，患者需要长期接受规律透析，同时严格遵守饮食、饮水、用药等多重自我管理要求，疾病带来的躯体痛苦、治疗开销、社会家庭角色变化，使该类人群长期承受巨大身心压力，心理情绪问题的发生风险显著高于普通人群^[1]。其中焦虑症状在维持性血液透析群体中较为多见，过度焦虑不仅会降低患者生活质量，还可能干扰患者健康行为选择，对整体治疗结局产生潜在负面影响。

透析充分性是衡量血液透析治疗质量的核心评判标准，尿素清除指数 Kt/V 是目前临床广泛使用的客观评价指标，透析充分与否直接关联患者肾性骨病、心血管并发症、感染等不良事件发生率，同时影响住院率及长期生存率^[2]。在生物心理社会医学模式框架下，疾病结局并非单纯由躯体病理因素决定，心理、行为、社会环境同样参与疾病转归过程^[3]。知信行理论提示，个体心理情绪能够作用于健康信念，进一步改变治疗相关行为。据此有研究提出假设：焦虑情绪可能削弱患者治疗依从水平，造成饮食管控、液体限制、按时用药、遵从透析安排等行为的下降，继而间接降低透析充分性^[4]。

现阶段国内针对血液透析患者焦虑的相关研究多聚焦焦虑的现况调查、危险因素分析，大多仅简单开展焦虑与透析充分性的相关性分析^[5-7]。将治疗依从性作为中介变量，系统剖析焦虑影响透析充分性内在作用路径的实证研究仍然较少，不同研究的结论也并不完全统一。部分研究证实焦虑可通过依从性对透析结局产生作用，也有部分横断面研究未能观察到该中介效应，提示该作用路径仍有待更多本土临床样本进一步验证。本研究基于单中心 193 例维持性血液透析患者横断面调查数据，分析焦虑症状、治疗依从性与透析充分性三者之间的关系，检验治疗依从性的中介作用，旨在明晰本地区透析患者心理与治疗结局的关联特征，为推进维持性血液透析患者身心一体化护理、优化透析质量管控策略提供现实的数据支撑。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法选取本院血液透析中心193例维持性血液透析患者，均完成问卷与临床指标采集。纳入患者透析方案为每周3次、每次4h，透析器、透析液配方稳定≥1个月。其中男113例，女80例；年龄22～85岁，透析龄1～187个月。采用便利抽样法调查前开展20例预调查统一调查口径，双人双录数据并二次复核，保障数据质量。

1.2 病例选择标准

本研究依据目的抽样结合便利抽样，严格按照纳入、排除标准筛选研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁，确诊终末期肾病，维持性血液透析≥3个月；②透析方案每周3次、每次4h，透析器型号及透析液配方稳定≥1个月；③意识清晰，可独立完成量表填写或配合评估；④自愿参与，签署知情同意书。 排除标准：①合并精神分裂症、双相情感障碍等严重精神疾病或认知障碍；②近1个月发生脑出血、严重感染等严重透析并发症或重大躯体疾病；③正在接受抗焦虑、抗抑郁药物或专业心理干预；④临床资料不全。

1.3 研究对象分组

依据Zung焦虑自评量表（SAS）标准分，将193例维持性血液透析患者分为无焦虑组（SAS标准分＜50分）184例与焦虑组（SAS标准分≥50分）9例。全部研究对象均接受本院常规维持性血液透析治疗、健康宣教以及饮食饮水指导；针对焦虑组患者，临床护理过程中对其焦虑情绪状态进行动态观察与记录，所有患者透析治疗方案维持一致。 本研究为横断面观察性研究，以SAS标准分连续数值作为主要分析变量开展相关性与中介效应分析；两组间比较仅用于基线人口学、临床资料的描述，受焦虑阳性样本数量限制，组间比较结果仅作参考，不做主要统计推断。

1.4 观察指标

①一般临床资料：自行设计一般资料问卷，收集患者年龄、性别、文化程度、婚姻状况、透析龄、原发病、家庭月均总收入、医保类型、合并疾病等人口学及临床信息；查阅电子病历，提取血肌酐、血钙、血磷、血钾、血尿素氮（BUN）、血红蛋白、白蛋白等实验室检验指标。

②焦虑症状评估：采用Zung焦虑自评量表（SAS）进行测评，量表共20个条目，标准分=粗分×1.25；标准分≥50分判定存在焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑，分数越高代表焦虑症状越严重。

③治疗依从性评估：采用终末期肾病维持性血液透析患者治疗依从性量表，量表包含饮食依从、水盐控制依从、用药依从、透析治疗依从4个维度，总分23115分；分级标准：≥80分为高依从性，6079分为中依从性，＜60分为低依从性，得分越高代表患者整体治疗依从水平越好。

④透析充分性评估：收集患者连续3次血液透析治疗数据，透析前后采集静脉血检测血尿素氮（BUN），计算尿素清除指数Kt/V，取3次检测结果平均值作为评价指标；二分类划分：Kt/V≥1.2为透析充分，Kt/V＜1.2为透析不充分。

1.5 统计学处理

SPSS26.0软件处理。计量资料采用描述，计数资料采用例数、构成比表示；组间比较采用t检验、χ²检验；Pearson相关分析变量关联；Bootstrap重复抽样5000次检验中介效应。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 研究对象焦虑、透析充分性、依从性总体现状

193例患者中，无焦虑184例（95.34%），轻度焦虑8例（4.15%），中度焦虑1例（0.52%），无重度焦虑，焦虑总发生率4.66%。 透析充分164例，达标率84.97%；透析不充分29例，占15.03%。 治疗依从性评分62115分，平均96.80±9.87分；高依从185例（95.85%），中依从8例（4.15%），低依从0例。

表1 无焦虑组与焦虑组一般资料对比

变量	无焦虑组（n=184）	焦虑组（n=9）	t/χ²	P
年龄（岁）	55.88±13.50	65.56±12.25	-2.304	0.047
透析龄（月）	46.92±43.06	59.22±52.93	-0.686	0.511
Kt/V	1.48±0.38	1.67±0.37	-1.492	0.170
依从性总分	96.73±9.75	98.11±12.70	-0.321	0.756
血肌酐(μmol/L)	996.53±308.20	833.67±118.36	3.577	0.003
性别（男/女）	112/72	1/8	6.823	0.009

焦虑组年龄更大、女性占比更高、血肌酐更低；两组Kt/V、依从性评分未见统计学差异（P＞0.05）。本部分组间比较仅作为基线描述，不作为主要研究推断依据。

表2 主要变量Pearson相关分析（r值）

变量	SAS标准分	依从性评分	Kt/V	透析龄
SAS标准分	1	0.009	0.047	0.119
依从性评分		1	0.111	0.139
Kt/V			1	0.299

注：P＜0.001。 SAS标准分与Kt/V、依从性均无显著相关；透析龄与Kt/V呈显著正相关。依从性分层可见高依从组透析充分达标率85.41%，中依从组透析充分达标率75.00%，存在依从性越高透析充分达标率越高的变化趋势。

2.2 中介效应检验

以SAS标准分为自变量，治疗依从性为中介变量，Kt/V为因变量构建中介效应模型，采用Bootstrap法重复抽样5000次检验中介效应，结果见表3。

表3 治疗依从性在焦虑症状与透析充分性间的中介效应检验

效应类型	路径	标准化系数β	标准误SE	P值	95%置信区间
总效应	焦虑症状→Kt/V	0.047	0.072	0.516	(-0.094，0.188)
直接效应	焦虑症状→Kt/V（控制依从性）	0.046	0.072	0.524	(-0.095，0.187)
路径a	焦虑症状→治疗依从性	0.009	0.072	0.898	(-0.132，0.150)
路径b	治疗依从性→Kt/V（控制焦虑）	0.111	0.072	0.127	(-0.030，0.252)
中介效应	焦虑症状→治疗依从性→Kt/V	0.001	—	—	(-0.016，0.026)

中介效应的95%置信区间包含0，提示治疗依从性在焦虑症状与透析充分性之间的中介作用无统计学意义。受焦虑阳性样本仅9例的限制，模型统计检验效能有限。

3 讨论

3.1 患者焦虑、透析充分性及依从性现状

本单中心193例MHD患者焦虑发生率仅4.66%，远低于国内多数文献报道，由于本研究未对患者健康宣教接受程度、家庭社会支持水平开展专项测评与统计分析，暂无法明确造成该差异的具体原因，该结果仅反映本透析中心样本的焦虑发生特征。本研究透析充分达标率84.97%，但仍有15.03%患者处于透析不充分状态，该部分人群仍需临床重点关注。整体依从水平较高，95.85%患者处于高依从水平，仅少数患者为中依从，无低依从病例。

统计结果显示SAS得分与Kt/V无统计学相关性，但观察到焦虑程度越高透析充分达标率呈下降趋势；依从性越高透析充分达标率呈上升趋势，提示变量之间可能存在临床趋势，但受样本条件限制未能得到统计学证据。透析龄与Kt/V显著正相关，透析时间更长的患者自我管理经验更丰富，透析效果相对更好^[8]。

值得关注的是，本研究焦虑组仅 9 例，在该小样本亚组内可见高龄、女性占比偏高的分布特点；受阳性病例数量限制，该现象仅为本组样本的基线表现，尚不足以归纳为稳定的人群特征，不能向外推广。虽然本研究中焦虑组Kt/V并未显著劣于无焦虑组，但该群体的心理风险仍不可忽视。此外，即使本中心整体透析充分达标率较高，仍不能将透析不充分简单归咎于患者依从差。透析充分性是技术参数、个体营养状态、残余肾功能、血管通路条件共同作用的结果，临床工作需要从透析处方个体化调整、通路维护、营养干预多维度综合施策^[9]。占比15.03%的透析不充分人群，容易在临床随访中被忽视，长期毒素清除不足会逐步升高心血管事件、皮肤瘙痒、肾性骨病等并发症发生风险，应当纳入重点随访管理对象^[10]。

3.2 关于中介路径未得到验证的原因分析

本研究未证实“焦虑治疗依从性透析充分性”中介路径，原因如下：第一，本研究为单中心横断面调查，焦虑阳性病例仅9例，缺少重度焦虑样本，统计检验效能不足；第二，本中心整体依从性水平偏高，存在天花板效应；第三，透析充分性受透析技术参数、营养状态、合并症、透析间期体重增长等多重混杂因素干扰，心理因素的效应容易被技术因素掩盖。

3.3 临床启示

虽然焦虑与透析充分性未检出统计学关联，但仍有临床参考价值。①即使整体焦虑患病率低，仍建议把焦虑纳入MHD患者常规心理筛查，重点关注高龄女性等焦虑高危人群^[11]；②本样本显示依从性与透析充分达标存在正向变化趋势，应持续强化饮食、水盐、用药、透析治疗全维度依从宣教，尤其重视透析初期患者自我管理能力培养，以此改善透析充分性^[12]；③透析充分性不能仅依靠患者心理、依从，更要优化透析处方，动态评估透析各项技术指标。

3.4 局限性与展望

本研究存在一定局限：属于单中心横断面调查，无法推断因果关系；焦虑阳性样本数量少，分层分析统计效能不足；采用自评量表收集数据，不可避免存在主观报告偏倚；尚未对年龄、透析龄、合并症、营养指标、透析间期体重增长等混杂因素开展多因素校正，研究结论外推至其他透析机构存在限制。

本项目已完成全部病例采集，不再新增研究样本。后续将依托现有数据集开展进一步分析：纳入多类混杂因素完成多因素校正分析；拆分依从性各维度开展分维度路径探索；对于受样本限制无法实现量化检验的路径，结合现有文献与临床实践进行理论阐释，客观如实报告阴性结果，不刻意追求统计学阳性结论。后续结合分析结果提炼适配本透析中心的干预策略，完善研究报告，完成课题结题相关材料整理。

综上，本中心维持性血液透析患者焦虑发生率较低，透析充分达标率整体较高，绝大多数患者保持高治疗依从。样本未证实焦虑与透析充分性统计学关联，治疗依从性中介路径未得到验证，但观察到有临床意义的变化趋势。后续将继续落实研究计划，完成深度统计分析，为透析中心心理管理与透析质量管控提供参考。

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