区域内三类医疗卫生机构护理质量评价指标体系的构建与应用

王飞 张婷婷

武威市人民医院 甘肃 武威733000

*武威市科技计划B类项目：2023WW0671

课题名称：区域内三类医疗卫生机构护理质量评价指标体系的构建与应用

[摘要]目的：分析区域内三类医疗卫生机构护理质量评价指标体系的构建方法以及应用价值。方法：应用目的抽样法选择15名函询专家，组建研究小组，小组成员进行文献分析并基于三维质量模型构建三类医疗卫生机构护理质量评价指标体系初稿，通过专家函询的方式确定区域内三类医疗卫生机构护理质量评价主表体系各个条目，分析专家可靠性、意见协调程度、专家函询结果及各项指标权重，同时分析护理人员对评价指标体系的认可度。结果：两轮函询问卷回收率达100%。第一轮函询中专家判断系数为0.937、专家熟悉程度为0.861、权威程度系数（Cr）为0.899，第二轮函询各项指标分别为0.989、0.998、0.994。第一轮与第二轮函询结果有着较好的一致性及较高的意见集中程度，Kendall’s W P<0.001。最终形成的区域内三类医疗卫生机构护理质量评价指标体系包括一级指标3个、二级指标15个、三级指标52个，其中，结构指标共计20项、过程指标共计26项、结果指标总计6项。结构指标权重为1.308，过程指标权重为1.071，结果指标权重为0.332。护理人员对评价指标体系的认可度平均得分为（7.26±0.59）分。结论：三类医疗卫生机构护理质量评价指标体系适用性与科学性均较高，可为区域内三类医疗卫生机构进行护理质量评价提供参考。

关键词：三类医疗卫生机构；护理质量评价指标体系；专家函询；护理质量

随着我国老年人口所占比重持续升高，慢性病患者数量持续增多，对医疗服务的需求持续增大。此外，人们生活水平不断升高，保健意识和观念日益增强，对医疗服务的安全性、可及性以及质量水平也提出了更高的要求^[1-2]。各级医疗机构不断扩容，为居民就医提供了极大的便利，国家相继出台的多元化就医政策对于促进医疗卫生机构数量增加以及规模扩大也发挥了重要的推动作用，《护理专业医疗质量控制指标》（国家卫生健康委员会办公厅2020年发布）明确指出在医疗机构评审评价体系中纳入护理质量落实情况，因此加快推进三类医疗机构护理质量评价体系的构建势在必行。构建一套与本区域适配的三类医疗卫生机构护理质量评价体系，能够为本区域三类医疗卫生机构的护理能力评估和质量考核提供依据，为推动三类医疗卫生机构护理服务质量不断提升以及管理效能持续提高发挥指导作用，为更多患者提供更加优质的医疗卫生服务，改善患者的就医体验，提高广大患者的护理满意度^[3-4]。本次研究采用文献分析与专家函询等方法构建区域内三类医疗卫生机构护质量三维质量结构模式，研究时间为2024年7月至2026年1月，报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

此次研究以目的抽样法选择函询专家，纳入标准：①职称为副高及以上；②工作时间≥10年；③学历为本科及以上；④研究积极性较高且自愿参与此次研究。共计纳入函询专家15名，男性4名，女性11名，年龄：43-59岁，平均年龄：（52.01±3.06）岁，本科学历12名、硕士学历3名，副高级职称者9名，正高级职称者6名，工作时间：13-31年，平均工作时间：（20.25±2.96）年。

1.2方法

组建研究小组，共计包含7名小组成员，硕士研究生2名、副主任护师2名、主任护师1名、高级职称临床专家1名，由主任护师为小组长，负责带领小组成员通过文献回顾以及医疗卫生机构现有护理质量评价指标以及自身临床护理经验的方法提取三类医疗卫生机构护理质量的评价指标。

1.2.1文献分析

以“民营医院”、“社会办医院”、“社区卫生服务中心”、“乡镇卫生院”、“基层医疗卫生机构”、“护理质量评价”、“护理质量改进”、“护理质量评估”等作为中文关键词，检索“维普网”、“万方网”、“知网”、“中国生物医学文献服务系统”等国内专业医学网站及数据库。以“community health service center”、“quality indicator”、“sensitive indicator”、“township health center”等为英文关键词，检索“PubMed Central”、“MedlinePlus”、“Embase”等国外专业医学网站。

1.2.2基于三维质量模型构建三类医疗卫生机构护理质量评价指标体系初稿

 小组成员以结构-过程-结果三维质量结构模式作为理论指导，通过开展文献分析、半结构式访谈与头脑风暴等方式完成三类医疗机构护理质量评价指标初稿，包括一级指标3个、二级指标12个、三级指标27个。

1.2.3专家函询

根据初稿制定专家函询问卷，共计涵盖三个部分，分别为问卷介绍（包括调查内容与问卷填写方式等）、专家信息（指标评价熟悉程度等）、指标体系函询表（主要针对各级指标可行性以及重要性进行评估，评分范围为1-5分）。通过德尔菲专家函询法确定三类医疗机构护理质量评价指标体系，研究小组成员在实施专家函询前即需联系专家，总计发放两轮问卷，均需对问卷进行回收。完成第1轮函询后小组成员根据函询结果、专家意见、筛选标准和头脑风暴结果调整或者增删指标，将调整结果反馈给专家并进行第2轮函询，由专家评价各个条目的重要性。如下为指标筛选标准：变异系数低于0.2，重要性平分高于3.5；参考专家意见进行头脑风暴，明确是否需要增删指标。

1.2.4护理质量评价指标体系应用

应用区域内三类医疗卫生机构护理质量评价指标体系针对武威市三县一区三类医疗卫生机构的护理质量进行评价。共计选取护理人员21名，通过分发调查问卷的形式调查护理人员对评价指标体系的认可度，总分为10分，得分越高则代表认可度越高。

1.3观察指标  

（1）分析专家可靠性及意见协调程度。

（2）分析专家函询结果及各项指标权重。

（3）分析护理人员对评价指标体系的认可度。

1.4统计学分析

数据分析软件为SPSS 26.0，计量资料表示方法为（x̄±s），检验方法为t，计数资料表示方法为[n（%）]，检验方法为χ²。通过专家对问卷的熟悉程度和判断技术分析权威程度系数（Cr），通过肯德尔和谐系数（Kendall’s W）表示专家意见协调程度。P<0.05代表差异具有统计学意义。

2结果

2.1专家可靠性及意见协调程度分析

面向15名专家进行专家函询（通过电子问卷形式进行函询），问卷发放与回收数量均为15份，回收率达100%。第一轮函询中专家判断系数为0.937、专家熟悉程度为0.861、Cr为0.899，第二轮函询各项指标分别为0.989、0.998、0.994。第一轮与第二轮函询结果有着较好的一致性及较高的意见集中程度，Kendall’s W P<0.001。见表1。

表1  函询专家意见协调程度分析

项目	指标可行性			指标重要性
	W	χ2	P	W	χ2	P
第1轮	0.241	407.129	<0.001	0.237	398.254	<0.001
第2轮	0.305	491.025	<0.001	0.395	635.012	<0.001

2.2专家函询结果及各项指标权重分析  

第二轮函询后共计删除二级指标4个、三级指标5个，经过调整后最终形成的区域内三类医疗卫生机构护理质量评价指标体系包括一级指标3个、二级指标15个、三级指标52个，其中，结构指标共计20项、过程指标共计26项、结果指标总计6项。结构指标权重为1.308，过程指标权重为1.071，结果指标权重为0.332。见表2。

表2  区域内三类医疗卫生机构护理质量评价指标体系

项目			重要性得分	变异系数	可行性得分	指标组合权重
1结构指标	组织管理体系	1.有在院长（或副院长）/中心主任（或副主任）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作	4.89±0.34	0.067	4.71±0.39	0.057
		2.成立护理质控小组，职责明确。并制定年度护理质控计划，定期进行护理质控活动并记录	4.80±0.35	0.065	4.70±0.39	0.045
		3.有护理工作中长期规划和年度计划、工作总结，计划与本机构总体发展规划和护理发展方向一致	4.62±0.45	0.077	4.35±0.40	0.044
		4.护理工作制度、岗位职责、工作流程及各项应急预案健全，及时更新	4.52±0.41	0.069	4.33±0.37	0.051
	人力资源配置	1.护理人员配置满足基本工作需求，无长期空岗、无人值守情况	4.50±0.42	0.071	4.41±0.33	0.052
		2.所有护理人员持证执业、注册有效，无无证上岗、超范围执业	4.42±0.41	0.059	4.50±0.32	0.051
		3.落实年度继续教育、院感培训、急救培训、基层护理专项培训，台账完整	4.36±0.35	0.152	3.71±0.37	0.039
	病区管理	1.病区环境安静整洁，标识清楚，床单元干净整洁，无血渍，无破损	4.30±0.40	0.161	3.66±0.35	0.033
		2.工作区域物品分类放置，管理有序	3.91±0.44	0.121	3.83±0.51	0.025
		3.治疗室整洁，有洗手设施，物品摆放整齐、位置固定、标识醒目	4.21±0.42	0.176	3.83±0.50	0.028
		4.治疗室常备药品、液体分类放置，标签醒目，数量与基数一致，盒内外批号一致，在有效期内。高警示药品专柜放置，有警示标示，使用时输液卡及瓶签上用红线标识或悬挂警示标识	3.51±0.32	0.117	3.79±0.55	0.025
		5.一次性物品管理规范，无过期及包装破损等情况，确保一人一针一管、一用一弃	4.75±0.32	0.201	3.52±0.55	0.011
		6.仪器设备专人管理、定点放置，定时检查，确保性能良好，氧气筒妥善保管，做好“四防”，标识清楚；有操作规程；有仪器设备使用培训考核记录，护理人员熟练掌握监护仪、吸引器，吸氧装置、雾化设备等使用流程	4.70±0.31	0.211	3.97±0.45	0.021
		7.医用冰箱有管理制度、专人管理，各类物品分类放置，禁止存放私人物品，温湿度适宜（温度2-8℃，湿度45%—75%），记录完善	4.55±0.31	0.089	3.90±0.91	0.021
	急救物品药品仪器设备管理	1.急救物品、药品定点放置，专人／专班管理	4.55±0.44	0.113	4.60±0.49	0.071
		2.抢救车分区合理，物品、药品分类放置，有示意图与基数表，封条管理（注明日期与负责人）	4.23±0.40	0.117	3.89±0.44	0.063
		3.抢救车内药品、物品取用后及时补充，确保处于备用状态，近效期药物有标识，无过期。高警示药品有标识，需避光药品给予避光措施	3.37±0.35	0.189	3.62±0.41	0.047
		4.抢救车进行封条管理的两名护士每月对抢救车全面检查－次并有记录，护士长每月核查一次；未进行封条管理的每日双人核对，班班交接并记录	3.47±0.35	0.166	3.59±0.42	0.057
		5.有抢救仪器设备故障的应急预案，并每年至少开展1次应急演练并记录	3.45±0.36	0.185	4.10±0.73	0.048
	消毒隔离	1.制定消毒、隔离制度与相关规范要求。清洁区、污染区分区合理、明确，标识清楚	3.89±0.36	0.192	4.13±0.75	0.055
		2.按要求进行物体表面及空气消毒，紫外线灯每周清洁1次，定期监测紫外线强度，并记录	4.09±0.72	0.165	4.23±0.93	0.041
		3.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。护士严格执行手卫生规范，洗手方法正确	4.23±0.71	0.191	4.10±0.75	0.042
		4.无菌物品专柜储存，离地面20cm及以上，距天花板50cm以上，距墙壁5cm以上	4.20±0.51	0.172	3.90±0.77	0.043
		5.无菌物品按照灭菌日期摆放，遵循近效期先用原则，定期检查，无过期失效	4.87±0.33	0.071	4.72±0.42	0.051
		6.无菌物品开启时注明开启时间，保存方法符合要求并在有效期内使用	4.65±0.47	0.104	4.37±0.41	0.047
		7.一次性无菌医疗用品使用后按医疗垃圾分类规范进行处理	4.62±0.42	0.102	4.39±0.38	0.055
		8.换药室、治疗室可重复使用的医疗用品定期更换，用后按规范处置	4.55±0.41	0.110	4.46±0.35	0.057
		9.工作人员掌握消毒液的浓度、配制方法与使用方法，按要求监测消毒液浓度	4.49±0.42	0.109	4.51±0.33	0.056
		10.传染病患者实施标准预防，根据疾病传播途径采取相应隔离措施	4.38±0.38	0.151	3.78±0.39	0.037
		11.生活、医疗垃圾分类收集处理。医疗垃圾袋严密封闭，标识清楚，严格执行转运交接登记	4.33±0.41	0.159	3.70±0.37	0.035
2过程指标	落实护理措施	1.护士熟知核心制度、工作流程、护理常规及护理操作规范内容，并在工作中有效落实	3.92±0.45	0.119	3.81±0.50	0.027
		2.根据医嘱，为患者正确实施各项治疗及护理措施，对模糊不清和有疑问的医嘱，必须向医嘱下达医师进行核对，确认无误后方可执行	4.51±0.45	0.166	3.85±0.51	0.029
		3.护士执行输液时，输液瓶注明床号、姓名、药名，字迹清楚，限速液体需注明滴速；能够及时在治疗单、输液卡上签署时间、姓名（输液卡注明滴速），并与事实相符	3.56±0.33	0.115	3.91±0.57	0.026
		4.尊重患者知情权，进行治疗及护理时主动说明目的及注意事项，取得患者配合	4.78±0.35	0.202	3.87±0.54	0.019
		5.严格执行查对制度，及时、准确给患者用药，观察用药过程中的反应，发生异常及时汇报并积极处理，有记录	4.72±0.32	0.219	3.92±0.47	0.020
		6.护士掌握危重患者护理常规，并具备患者病情评估与处理、紧急处置能力等抢救技能	4.59±0.33	0.087	3.93±0.92	0.019
		7.护理人员技术操作熟练，掌握常见护理操作并发症的预防措施及处理流程	4.57±0.42	0.117	4.62±0.51	0.072
	健康教育	1.有常见病的健康教育资料，包括但不限于病区健康宣教册、患者健康宣教单等，方便护士及患者使用	4.25±0.41	0.220	3.87±0.45	0.059
		2.根据患者需求提供适宜的指导内容和方式，并对指导效果进行评价，并记录	3.36±0.39	0.187	3.59±0.42	0.045
		3.向患者提供疾病及康复、饮食、活动等相关知识，告知特殊检查目的、用药目的及注意事项等内容	3.45±0.37	0.168	3.55±0.40	0.067
	护理文书	1.有护理文书书写规范及相关制度	3.97±0.35	0.187	4.11±0.75	0.048
		2.护理文书真实客观，规范使用医学术语	3.89±0.36	0.192	4.13±0.75	0.055
		3.各项护理文书、登记本记录及时，内容填写齐全无漏项、表述准确，字迹清晰	4.25±0.71	0.166	4.20±0.92	0.049
	护士培训	1.制定“三基”及护理技能、操作培训计划，护士培训与考核结合机构实际工作需求	4.25±0.77	0.189	4.11±0.78	0.044
		2.严格落实考核计划，定期组织理论及专业技能操作考核，有记录。对考核不合格的人员进行再次培训与考核，直至合格，有记录	4.23±0.54	0.169	3.91±0.78	0.053
	落实查对制度	1.在标本采集、给药、诊疗活动有患者身份确认的制度、方法和核对程序	4.87±0.33	0.071	4.72±0.42	0.051
		2.严格执行针对病人服药、注射、输液的查对制度，减少操作差错。（三查：操作前查、操作中查、操作后查；查药品的有效期，配伍禁忌，查药品有无变质、浑浊，查药品的安瓿有无破损,瓶盖有无松动。八对：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法、查对药品有效期。一注意：注意严密观察药效及副作用）	4.65±0.47	0.104	4.37±0.41	0.047
		3.护士严格执行查对制度，查对方法正确	4.62±0.42	0.102	4.39±0.38	0.055
	重点环节管理	1.制定并落实临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范	4.55±0.41	0.110	4.46±0.35	0.057
		2.有患者用药、标本采集、安全管理等重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案，每年至少开展1次应急演练并记录	4.49±0.42	0.109	4.51±0.33	0.056
	跌倒坠床 管理	1.制定防范患者跌倒／坠床的相关制度及应急预案	4.38±0.38	0.151	3.78±0.39	0.037
		2.住院患者应进行跌倒坠床风险评估，高风险患者应告知其风险并给予预防措施	4.33±0.41	0.159	3.70±0.37	0.035
		3.为患者提供安全的医疗环境：保持地面清洁干燥，有防滑设备和防滑警示牌，走廊、洗手间装配扶手，患者可能使用的物品如眼镜、床旁呼叫铃等置于随手可及之处	3.92±0.45	0.119	3.81±0.50	0.027
		4.采取适当指施防止跌倒／坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等	4.51±0.45	0.166	3.85±0.51	0.029
		5.加强安全教育，主动告知患者跌倒／坠床风险及防范措施	3.56±0.33	0.115	3.91±0.57	0.026
		6.护士知晓发生坠床／跌倒的紧急处理和报告程序	4.78±0.35	0.202	3.87±0.54	0.019
3结果指标	不良事件 管理	1.制定并落实护理不良事件上报制度、流程及奖惩制度	4.72±0.32	0.219	3.92±0.47	0.040
		2.护士掌握不良事件上报的流程，发生护理不良事件时，护士能按照相关规定进行上报，并有记录	4.59±0.33	0.087	3.93±0.92	0.049
		3.定期组织开展护理不良事件成因分析和讨论，制定整改措施，并及时进行追踪评价	4.57±0.42	0.117	4.62±0.51	0.072
	患者满意度	1.患者及家属对护理工作满意度	4.25±0.41	0.220	3.87±0.45	0.059
		2.患者健康教育满意度	3.36±0.39	0.187	3.59±0.42	0.045
	护士相关结果	护士工作满意度	3.45±0.37	0.168	3.55±0.40	0.067

2.3区域内三类医疗卫生机构护理质量评价指标体系认可度调查

   护理人员对评价指标体系的认可度评分为6-10分，平均得分为（7.26±0.59）分。

3讨论

构建区域内三类医疗卫生机构护理质量评价体系有望对本市乃至全省三类医疗卫生机构护理服务质量进行全面且准确的评价，从而可为医疗机构及时发现护理问题并持续改进护理质量提供支持，也能够据此评价护理人员的护理能力和工作质量并以此作为护理人员的工作目标^[5-6]。该指标体系还能够对区域内三类医疗卫生机构的护理质量进行评价和分析，据此了解区域内各类医疗卫生机构之间服务水平之间存在的差距，从而明确护理过程的薄弱之处，通过实施针对性管理的方式使三类医疗卫生机构的服务质量获得持续提升^[7-8]。

此次研究中，两轮函询问卷回收率达100%。第一轮函询中专家判断系数为0.937、专家熟悉程度为0.861、Cr为0.899，第二轮函询各项指标分别为0.989、0.998、0.994。第一轮与第二轮函询结果有着较好的一致性及较高的意见集中程度，Kendall’s W P<0.001。专家可靠性及意见协调程度分析结果表明专家对函询的积极性较高且专家函询意见的可靠性均较高。最终形成的区域内三类医疗卫生机构护理质量评价指标体系攻击包括一级指标3个、二级指标15个、三级指标52个，其中，结构指标共计20项、过程指标共计26项、结果指标总计6项。结构指标权重为1.308，过程指标权重为1.071，结果指标权重为0.332。提示整合医疗资源并规范护理行为实践对于提升护理质量有重要意义。指标权重可针对重点指标内容进行分析，有助于管理人员通过对关键环节及重点环节加强管理的方式使医疗卫生机构的护理质量获得迅速提高^[9-10]。护理人员对评价指标体系的认可度平均得分为（7.26±0.59）分，表明该指标体系有着较高的应用价值。

综上所述，三类医疗卫生机构护理质量评价指标体系有着较高的合理性和适用性，有望为区域内三类医疗卫生机构进行护理质量评价提供标准。

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