维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱的中西医研究进展

黄煜  杨朝阳（通讯作者）

福建中医药大学中医学院   福建福州 350122

摘要：维持性血液透析是终末期肾病的主要替代治疗方式，钙磷代谢紊乱是其最常见的严重并发症之一，影响患者生存质量与预后，目前我国MHD患者钙磷代谢控制现状不理想。现代医学治疗以低磷饮食、充分透析及磷结合剂为主，手术切除甲状旁腺用于药物难治性SHPT。中医认为其病机以肾阴阳亏虚为本，湿、瘀、毒互结为标，治宜补肾壮骨、祛湿泄浊、祛风止痒，内治法、外治法可有效缓解瘙痒、骨痛并改善钙磷指标。中西医结合治疗在提高疗效、减少西药副作用方面具有独特优势。未来需深入开展中西医结合诊疗，建立规范化诊疗方案，以优化MHD患者钙磷代谢紊乱的综合管理。

关键词：维持性血液透析；尿毒症；钙磷代谢紊乱；中西医研究进展

维持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾病目前应用最广泛的肾脏替代治疗方式，全球每年接受MHD治疗的患者数量持续增长。钙磷代谢紊乱是MHD患者最常见且严重的并发症之一，主要表现为高磷血症、低钙血症、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）等，临床症状表现为皮肤瘙痒、骨痛、骨质疏松、手足搐搦、肌肉痉挛、乏力等。国际改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南明确指出，控制血磷、维持血钙稳态是降低MHD患者全因死亡率和心血管事件发生率的关键策略^[1]。面对单一医学体系在长期控制率和副作用上的局限性，中西医结合治疗模式逐渐成为当前的研究热点与临床趋势。本文整理维持性血液透析伴钙磷代谢紊乱的中西医应用现状，融合中医内治和外治方法，研究其对该疾病中医防治策略的可行性，为维持性血液透析相关并发症防治给予可靠参考。

1.现代医学对维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱的研究进展

1.1流行病学

陈香美院士公布了中国研究数据服务平台截止到2023年12月底的透析情况登记数据，其中血钙控制率为61.2%，甲状旁腺素控制率为64.1%，而磷的控制率仅为39.3%，血钙、血磷、PTH三项同时达标仅有15.4%，我国透析患者的钙磷控制情况不甚理想。林丽瑜^[2]等人统计2021-2022年度厦门市13家医疗机构的2333例血液透析患者，其中2022年血钙、血磷达标率分别为70.68%、40.59%，较2021年的70.85%、43.31%下降。这些数据与报道基本表明钙磷代谢紊乱是MHD患者面临的最常见并发症之一。

1.2现代医学治疗

西医治疗MHD患者钙磷代谢紊乱的策略可概括为：控制磷摄入与吸收、调节钙代谢和抑制PTH过度分泌。治疗高磷血症应遵循3D原则^[3]，即低磷饮食（Diet）、保证透析充分性（Dialysis）、使用磷结合剂（Drugs）。低磷饮食，主要是通过限制含磷食物的摄入以及适当减少蛋白质摄入总量，因为有机磷与蛋白质结合是其在细胞内的主要的存在形式，饮食磷应控制在800-1000mg/d；充分透析，主要通过增加每次的透析时间和或增加每周的透析频率，使磷得以充分清除。

磷结合剂是控制血磷的基础用药，通过随餐服用在肠道内结合食物中的磷，减少磷的吸收。传统磷结合剂以含钙制剂（如碳酸钙、醋酸钙）为主，其降低血磷效果较好，副作用较小，但长期使用可能引起高钙血症，加速血管钙化。非含钙磷结合剂如司维拉姆和碳酸镧避免了这类问题，但成本较高且胃肠道不良反应较多。Nishimoto^[4]等2025年发表的网络Meta分析纳入70项RCT共15551例受试者，比较了11种降磷药物，进一步确认司维拉姆在降磷方面的有效性，且其在降低全因死亡率方面显著优于含钙制剂。

活性维生素D及其类似物（如骨化三醇、帕立骨化醇）通过补充体内活性维生素D的不足，增强肠道钙吸收、抑制PTH分泌，治疗低钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进。帕立骨化醇作为选择性维生素D受体激动剂，对肠道钙吸收的影响相对较小，一般不导致严重的高钙血症。邹春波^[5]等的研究显示，运动管理联合帕立骨化醇可提高MHD患者Klotho蛋白水平，降低血磷和iPTH水平，进而控制SHPT的进展。

钙敏感受体激动剂西那卡塞是近年来SHPT治疗的重要进展。西那卡塞能够提高甲状旁腺细胞对细胞外钙的敏感性，直接抑制PTH分泌，同时间接减少活性维生素D的合成，从而降低血钙和血磷水平，减轻血管钙化，降低骨折和钙性尿毒症小动脉病变的发生率。谢先达^[6]等研究发现，西那卡塞联合骨化三醇治疗血液透析SHPT患者的总有效率（93.55%）显著高于单用骨化三醇（77.59%），联合治疗能更有效地降低血磷、iPTH，纠正钙磷代谢紊乱。

针对药物控制不佳的严重SHPT患者，甲状旁腺切除术是最终的治疗方法，包括全切术、次全切除术、自体移植。手术可迅速降低PTH水平，明显改善骨痛等症状，但术后易出现低钙血症等并发症，需密切监测和管理。

2.中医对维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱的研究进展

2.1中医病名探讨

中医学中尚无明确概念，中医古籍对MHD无具体的病名记载，根据症状表现可归属于中医学“水肿”、“癃闭”、“关格”、“溺毒”范畴。《景岳全书·癃闭论证》^[7]记载“小便不通，是为癃闭，此最危急证也”，阐述癃闭疾病的严重性。汉代张仲景始提出“关则不得小便格则吐逆”，认为关格以小便不通、呕吐为主要表现。钙磷代谢紊乱引发的全身或局部皮肤瘙痒可归为“尿毒瘙痒”、“痒风”、“风瘙痒”范畴；钙磷代谢紊乱引起的骨痛、关节疼痛等症状可归属于中医学“骨萎”、“骨痹”、“骨枯”范畴。

2.2中医病因病机探讨

迄今为止，对于MHD患者的病机的讨论多与肾阴阳损伤相关，中医学认为，肾为先天之本和五脏阴阳之本，随着年龄的增加，肾气逐渐衰退，肾阴阳衰竭，此外久病耗损肾之阴阳，透析疗法为泄浊之法，久之伤津耗液，造成阳虚，患者因长期受水湿浊毒浸淫，亦导致阴阳俱损。各个医家以肾虚为本，从不同的内外因考虑，对病机各有不同的侧重理解。国医大师张大宁^[8]将CRF归为微炎症状态，侧重“浊毒”为致病因素，本质上是肺脾肾三脏正气的亏损，致使气血运行不畅，各种病理产物不能正常排出体外，化生湿热，留散三焦，终成浊毒。闫雷雷^[9]等人基于中医伏邪学说，认为慢性肾衰病机为正虚为本，瘀血内伏，结合脏腑辨证，以肾脏虚为中心，随着病程进展在正虚的基础上多夹湿、瘀、毒等病理产物，在治疗上注重补主虚脏，祛主要邪。对钙磷代谢紊乱引发的瘙痒症状李一北等人认为肺失宣降、浊毒外泛肌肤为关键病机，病位在肾，累及肺、脾、肌肤^[10]。另外对于MHD伴钙磷代谢紊乱导致的骨痛等，中医认为肾主骨生髓，肾精充沛，才能营养骨髓，骨髓充盈故而筋骨强健。各种病理因素使损伤肾脏，造成肾气衰败，使精不能生髓，骨失所养而出现本病。沈霖^[11]教授认为肾性骨病的核心病机为本痿标痹，本痿主要指肝脾肾亏虚，筋骨失于濡养；标痹则表现为湿、浊、毒、瘀互结，痹阻关节、络脉。综上，MHD伴钙磷代谢紊乱病性为本虚标实，其病位在肾，与脾肝相关，若出现骨痛等可见筋骨，瘙痒可及肺肌肤，病机可概括为以肾阴阳亏虚为主，兼见肝脾不调，湿瘀毒等实证。

2.3中医内治法

目前中医对于MHD伴钙磷代谢异常患者中药内治多从临床症状瘙痒和骨痛两方面着手。一项2025年发布的荟萃分析整合了14项RCTs，共1232名患者的数据，结果证实尿毒清颗粒不仅能显著降低瘙痒评分，还能降低血磷、甲状旁腺激素、炎症因子水平，且无明显不良反应^[12]。孙艺芳^[13]针对“血虚”这一常见病因，研究当归饮子加减治疗血透患者血虚风燥型皮肤瘙痒，治疗4周后，当归饮子加减组的总有效率显著高于氯雷他定组。对骨痛、关节痛等症状以补肾壮骨、益肾活血、滋补肝肾、温肾暖脾、祛湿泄浊为主要的治疗大法^[14]。李建军^[15]等纳入肾虚浊瘀型MHD并发肾性骨病患者52例，对照组患者给予常规治疗，治疗组患者在常规治疗基础上口服益肾强骨方治疗8周，结果治疗组患者骨痛、皮肤瘙痒、消化道症状改善更明显，同时血磷、血肌酐等实验室指标在一定程度上改善。

2.3中医外治法

中医外治法具有疗效确切、操作简单、成本低廉、易于推广、接受度高等特点，同时规避了口服治疗药物的胃肠道刺激反应及肝肾损害等副作用，被广泛应用在MHD患者人群中。一项系统论述^[16]总结中药肠道疗法通过修复肠道屏障、排出尿毒症毒素、纠正钙磷紊乱、减轻微炎症，可有效延缓慢性肾脏病进展，是理想的中医外治方案。目前针对钙磷代谢紊乱的中医外治临床研究主要在治疗MHD伴钙磷代谢异常引起的皮肤瘙痒、乏力、骨痛等症状。应晨^[17]纳入85例尿毒症性皮肤瘙痒症患者，在常规口服氯雷他定基础上联用中药止痒外洗方治疗，结果总体提高临床有效率，减轻瘙痒程度与范围，降低炎症因子水平，并改善患者睡眠质量。江桂林^[18]等人纳入60例血液透析后皮肤瘙痒患者，对照组采用常规透析和口服碳酸镧，观察组加用李氏砭法铜砭刮痧，结果显示刮痧法可明显减轻血液透析患者皮肤瘙痒症状。钟超^[19]通过随机对照研究发现，在常规血液透析基础上加用药线点灸联合中药熏洗，可显著降低尿毒症瘙痒患者血清PTH、血磷水平，明显减轻皮肤瘙痒症状。刘丰睿^[20]等将纳入60例MHD患者，对照组予常规血透，实验组加用艾灸足三里、三阴交、血海、关元穴12周，结果显示艾灸可显著提升spKt/V、URR，改善钙磷代谢及PTH，提高生活质量。受限于地域性及医务工作们自身临床经验各有异同，MHD患者中医外治诊疗操作规范缺乏，在临床上未全面推广。

3.结语

近年来，国内外的终末期肾脏病患者人群数量均呈持续增长趋势，维持性血液透析是目前最主要的替代治疗方式。钙磷代谢紊乱是MHD患者普遍且严重的临床问题，多地研究均证实MHD患者的钙磷控制率不理想，钙磷代谢紊乱会导致皮肤瘙痒、乏力、骨痛、关节痛等症状出现，严重影响患者预后。目前对于MHD伴钙磷代谢紊乱的西医治疗多依靠西药，因其药物副作用及患者肾脏代谢废物功能衰退，部分药物价格昂贵，临床在使用上存在诸多限制。中医药包括内治外治在治疗MHD患者因钙磷代谢紊乱引起的一系列症状有着独特的优势，同时能有效纠正钙磷紊乱。

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作者简介：黄煜 2000年07月  男，汉族，福建莆田，硕士研究生在读，研究方向：中医健康管理。

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