痤疮与特应性皮炎关系的研究进展

吴昊 金珊^通讯作者

延边大学附属医院，吉林 延吉 133000

 摘要

     痤疮与特应性皮炎（AD）为皮肤科高发慢性炎症病，既往认为二者呈负相关，近年流行病学与生物制剂临床应用证实二者存在复杂交互关联。本文从流行病学、皮脂分泌、皮肤微生态、免疫机制、治疗影响层面梳理二者关联，为临床综合诊疗提供依据。

关键词：痤疮；特应性皮炎；皮肤微生态；免疫偏移

 1 引言

     痤疮病变集中于毛囊皮脂腺，核心表现为皮脂过量分泌、痤疮丙酸杆菌增殖、Th17/IL-17介导炎症；AD以皮肤屏障缺损、Th2免疫偏移、金黄色葡萄球菌定植为核心，伴剧烈瘙痒。早期研究因二者发病机制差异，判定AD人群痤疮发病风险更低。伴随皮肤微生态、免疫网络研究深入，加之AD靶向药易诱发痤疮样不良反应，二者相互作用重新受学界关注，本文从流行病学、病理生理、治疗三方面系统总结二者关联。

 2 流行病学证据：从负相关到共存

 2.1 传统负相关证据

     2001年Schäfer等德国人群横断面研究显示，有AD病史人群痤疮患病率显著低于无AD人群，OR值0.54[1]。观点认为幼年Th2免疫应答可抑制后续Th1/Th17炎症，降低痤疮发病，多项观察研究佐证该结论，长期形成“AD与痤疮相互拮抗”主流认知。

 2.2 无关联或正相关证据

     2021年Halling等荟萃分析纳入多国研究，AD患者痤疮总患病率23.9%，对照组24.5%，无统计学差异[2]；亚组分析提示成人AD患者痤疮患病率轻度上升。推翻二者绝对负相关理论，证实同一患者可合并两病。研究结论差异诱因：诊断标准不统一、轻度痤疮漏诊、AD长期外用激素诱发类固醇痤疮与寻常痤疮混淆。

 3 病理生理学的对立与重叠

 3.1 皮脂分泌与屏障功能

     皮脂是痤疮发病基础，过量皮脂为痤疮丙酸杆菌提供厌氧富脂增殖环境；AD患者皮脂分泌普遍不足，Firooz等皮脂定量检测证实AD人群前额皮脂排泄率低于健康人[3]。皮脂匮乏造成表皮神经酰胺、游离脂肪酸缺失，皮肤锁水能力下降，皮肤干燥瘙痒，客观缺少痤疮发病条件，皮脂层面二者呈反向关系。

 3.2 皮肤微生态：丙酸杆菌与葡萄球菌拮抗

     痤疮皮损以IA1型痤疮丙酸杆菌优势定植为特征[4]；AD急性期皮肤菌群多样性大幅下降，金葡菌大量定植，痤疮丙酸杆菌丰度降低[5]。金葡菌超抗原加重Th2炎症，其分泌蛋白酶持续破坏皮肤屏障，形成恶性循环。两种致病菌此消彼长构成菌群层面负相关；但AD慢性苔藓化期或病情好转后微生态重建，丙酸杆菌数量回升，合并毛囊角化异常时可诱发痤疮。

 3.3 免疫网络：Th2与Th17相互制衡

     痤疮以Th17、IL-17为核心炎症通路，IL-1β、TNF-α参与毛囊炎性损伤；AD呈Th2优势，IL-4、IL-13诱导IgE产生、引发瘙痒，下调皮肤抗菌肽、阻滞角质细胞分化。Th2细胞因子可抑制Th17分化，解释重度AD患儿炎性痤疮少见。Ong等证实AD皮损LL-37、人β-防御素-2表达显著降低，而痤疮皮损该类抗菌肽表达上调，用于拮抗痤疮丙酸杆菌[6]。AD抗菌肽长期低表达削弱毛囊免疫防御，接受特定治疗后易继发毛囊炎症。

度普利尤单抗（IL-4Rα单抗）治疗AD常出现面部痤疮样皮疹，为二者免疫交互直接临床证据。该药阻断IL-4/IL-13后Th2活性下降，对Th1/Th17通路的抑制解除，诱发Th17型炎症，表现丘疹脓疱[7]，反向证明AD持续Th2环境可抑制痤疮。

 4 治疗干预：互为诱发因素

 4.1 AD治疗诱发痤疮

     外用糖皮质激素：长期使用诱发两类痤疮样皮损。类固醇痤疮多发于面、胸背，单一形态炎性丘疹脓疱，机制为激素改变皮脂腺上皮、促进蠕形螨增殖[8]；乳膏/软膏致粉刺基质堵塞毛孔，生成闭合粉刺。

钙调磷酸酶抑制剂：他克莫司、吡美莫司偶发毛囊炎、痤疮样疹，源于局部免疫抑制后微生物增殖，发生率远低于激素。

度普利尤单抗相关痤疮皮炎：4%~10%用药AD患者出现面部红斑、干燥、痤疮丘疹，伴灼热，成年面部受累AD人群高发。机制包含IL-4Rα阻断激活Th17、蠕形螨增多、屏障修复期马拉色菌/痤疮丙酸杆菌复定植[7,9]。LIBERTY AD CHRONOS试验显示，激素联合度普利尤单抗组痤疮不良事件率4%，高于激素联合安慰剂组2%[9]。

 4.2 痤疮治疗加重AD

    口服异维A酸：强效抑制皮脂分泌，全身皮肤黏膜干燥。AD病史、屏障脆弱人群用药后易诱发/加重AD，面颊、口周、上肢屈侧出现湿疹样皮损[10]；用药前需排查AD史，全程搭配屏障修复剂。

外用维A酸、过氧化苯甲酰：阿达帕林、全反式维A酸初期刺激角质层，升高经皮水分丢失；过氧化苯甲酰氧化应激激活特应性体质炎症。AD合并痤疮患者需低浓度起始，强化保湿。

四环素类（多西环素、米诺环素）：兼具抗菌与抑制IL-17作用，理论可同时改善两病；小样本研究提示米诺环素缓解AD瘙痒皮损，但证据不足，不推荐常规用于AD。

 5 管理策略与展望

     AD合并痤疮核心治疗原则：修复皮肤屏障、控制毛囊炎症。临床方案：选用无致粉刺保湿剂，避免长期面部强效激素；度普利尤单抗面部皮炎联用四环素、伊维菌素/甲硝唑，抗炎同时抗蠕形螨；异维A酸治疗期间全身保湿，必要时间歇外用弱中效激素控制AD皮疹。未来依托宏基因组、单细胞转录组技术解析AD向痤疮转化的微生态、免疫动态变化，开发可同步调控两病的局部、系统靶向药物。

 6 结语

     痤疮与AD并非简单二元对立。AD皮脂减少、金葡菌优势、Th2主导环境可抑制痤疮发病；但屏障缺损、药物不良反应、生物制剂重塑免疫平衡可打破拮抗状态，诱发痤疮样皮损。明确二者动态辩证关联，临床治疗单一疾病时兼顾另一病，规避继发皮损。

 参考文献

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[9] Blauvelt A, de Bruin-Weller M, Gooderham M, et al. Long-term management of moderate-to-severe atopic dermatitis with dupilumab and concomitant topical corticosteroids (LIBERTY AD CHRONOS): a 1-year, randomised, double-blinded, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet, 2017, 389(10086): 2287-2303.

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 通讯作者：金珊，主任医师，硕士生导师，延边大学附属医院，E-mail:15526770985@163.com

第一作者：吴昊，硕士研究生，延边大学附属医院，E-mail：wwhaowu@163.com

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