括约肌修补肛管环缩术在会阴撕裂后肛门失禁的临床应用

康凯 赵明 吴瑞松 于彤 王伟 许洪伟

齐齐哈尔市第一医院  黑龙江 齐齐哈尔 161000

摘要：目的：探讨括约肌修补术联合肛管环缩术在陈旧性会阴撕裂伤后肛门失禁患者中的临床疗效及安全性。方法：选取2025年1月至2026年3月陈旧性会阴撕裂伤合并肛门失禁患者共39例，按随机分组法分为实验组（n=21）与对照组（n=18）。实验组行括约肌修补联合肛管环缩术，对照组行肛门括约肌重叠成形术。比较两组患者术前及术后3个月、6个月肛门失禁评分及肛门指检功能评分，并记录术后并发症发生情况。结果：两组患者术前Wexner评分及肛门指检评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月及6个月，实验组Wexner评分显著低于对照组（P＜0.05）；术后6个月实验组肛门指检功能评分优于对照组（P＜0.05）。两组术后均未出现严重并发症（P＞0.05）。结论：括约肌修补联合肛管环缩术可在重建肛管解剖结构的基础上显著改善肛门控便功能，较传统术式具有更优的功能恢复效果及临床应用价值。

关键词：括约肌修补；肛管环缩术；陈旧性会阴撕裂伤；肛门失禁；功能重建

陈旧性会阴撕裂伤是产科相关损伤中较为严重的一类后遗性疾病，其病理基础主要为肛门内外括约肌连续性中断及盆底支持结构破坏。肛门括约肌系统作为维持肛门控便功能的核心解剖单元，其完整性与协调性直接决定排便控制能力。一旦括约肌结构受损，患者常表现为不同程度的排气、排便失禁，严重影响生活质量及心理状态^[1]。在临床实践中，部分患者因分娩时未及时识别Ⅲ～Ⅳ度会阴裂伤或初期修补质量不足，随着时间推移逐渐发展为陈旧性损伤。该类患者早期可依赖残余括约肌及盆底肌代偿维持基本控便功能，但随着年龄增长及盆底松弛加重，症状逐步显现甚至加重，表现为肛门控制能力明显下降。传统治疗以肛门括约肌重叠成形术为主，通过将断裂肌束重叠缝合恢复连续性^[2]。然而该术式存在张力分布不均、局部血供受限及瘢痕组织干扰等问题，影响远期疗效^[3]。针对上述不足，本研究在遵循原生解剖重建原则基础上，将括约肌修补术与肛管环缩术联合应用，通过多层面结构重建与力学强化，提升术后肛门功能恢复效果。本研究通过前瞻性随机对照设计，对比分析两种术式在改善肛门失禁方面的临床效果，旨在为陈旧性会阴撕裂伤的外科治疗提供更具实用价值的技术路径。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2025年1月至2026年3月于齐齐哈尔市第一医院南院肛肠科收治的陈旧性会阴撕裂伤合并肛门失禁患者39例，采用随机分组法分为实验组与对照组，实验组21例，对照组18例。

实验组资料：年龄35～58岁（42.71±6.48）岁；病程2～18年（8.36±3.72）年。其中经产妇18例，初产妇3例；既往存在Ⅲ度会阴裂伤13例，Ⅳ度会阴裂伤8例。

对照组资料：年龄36～60岁（43.18±7.05）岁；病程2～20年（8.74±3.95）年。其中经产妇15例，初产妇3例；既往Ⅲ度会阴裂伤10例，Ⅳ度会阴裂伤8例。组间基线比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①明确诊断为陈旧性会阴撕裂伤；②存在排气或排便失禁表现；③可耐受手术治疗；④签署知情同意书。

排除标准：①合并严重心肺等重要脏器功能障碍；②精神疾病或认知障碍；③合并肛管直肠恶性肿瘤；④既往行肛门重建手术者。

1.3方法

1.3.1手术方法

患者取膀胱截石位卧于手术台上，麻醉师皮肤消毒后实施椎管内麻醉，麻醉起效肛门会阴部松弛后术区常规碘伏消毒铺单。

1.3.2实验组

本组实施括约肌修补术联合联合肛门环缩术，在残余会阴体或阴道后壁与直肠前壁间取双“Y”型切口，切开皮肤及黏膜下组织适当游离作为皮瓣备用，钳夹阴道后壁并切开，长约4cm，分离阴道后壁，充分游离出括约肌断端，将两侧括约肌断端向中央牵拉，张力适度，由上向下常规“U”型缝合，4号丝线缝合直肠前壁浆肌层及两侧肛提肌，剪除多余阴道后壁，2-0吸收线锁边缝合阴道后壁合，将会阴处游离的“V”形皮瓣缝合；肛管环缩术：在肛缘左右（3点位和9时位）各1cm处分别做0.5cm放射小切口，无菌弯钳从3时位切口沿着括约肌下缘穿至9时位切口，引入可吸收线，斜行环绕肛管多层面交叉缝合，左手食指引导，结扎松紧适度，线结包埋在3或9时位切口内，缝合前后切口。

1.3.3对照组

本组实施肛门括约肌重叠成形术，游离断端肌肉，分离直肠阴道隔，于会阴肛门部做一“H”形切口，即在会阴肛门旁侧各做一弧形切口，游离两侧断端肌肉，游离的肌肉为肛门外括约肌与部分内括约肌；会阴与直肠之间做一横形切口，分离阴道后壁与直肠前壁，分离直肠阴道隔，分离程度以能包住缝合的肌肉为度。括约肌修补，肛管成形。稀碘伏冲洗；用3-0可吸收线重叠缝合断端肌肉；阴道后壁连续缝合，稍带部分括约肌，根据切开形态顺势修复；术毕，阴道内填塞碘伏纱布，肛门内填塞凡士林纱布。

1.4观察指标

（1）肛门失禁评分：采用Wexner肛门失禁评分，分别于术前、术后3、6个月评估，总分范围为0～20分，0分为正常，20分为完全失禁。

（2）肛门指检功能评分：分别于术前、术后3个月及术后6个月进行评估，0分为裹指功能正常，肛门收缩有力；1分为裹指乏力，但肛门有收缩反应；2分为裹指无力，肛门无收缩反应。

（3）并发症发生情况：包括术后出血、切口感染、伤口愈合不良、肛门狭窄、排便困难。并发症发生率＝发生并发症例数/总例数×100%。

1.5统计学方法

本研究采用SPSS27.0统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布则以（均数±标准差）表示，实验组与对照组之间的比较则使用两独立样本t检验，对计数资料则以绝对数和百分比（%）表示，两组之间的比较采用卡方检验，当P＜0.05时，则被认定具有统计学意义。

2结果

2.1两组Wexner肛门失禁评分比较

术后3个月及术后6个月，两组评分均较术前明显下降，但是实验组下降幅度更为显著，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1两组Wexner评分比较（x̄±s，分）

组别	n	术前	术后3个月	术后6个月
实验组	21	16.82±1.73	6.24±1.15*	3.18±0.96*
对照组	18	16.75±1.69	9.83±1.47*	6.52±1.28*
t	—	0.129	8.602	9.336
P	—	0.898	＜0.001	＜0.001

注：与本组术前比较标^*P＜0.05。

2.2两组患者肛门指检功能评分比较

术后3个月及术后6个月，两组评分均较术前降低，而实验组改善程度优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2两组患者肛门指检功能评分比较（x̄±s，分）

组别	n	术前	术后3个月	术后6个月
实验组	21	1.82±0.32	0.74±0.28*	0.38±0.21*
对照组	18	1.79±0.35	1.12±0.31*	0.91±0.28*
t	—	0.283	4.068	6.772
P	—	0.779	＜0.001	＜0.001

注：与本组术前比较标^* P＜0.05。

2.3两组患者并发症发生情况比较

两组患者均未出现严重并发症。实验组并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3两组患者并发症发生情况比较[例（%）]

组别	n	出血	感染	愈合不良	肛门狭窄	排便困难	总发生率
实验组	21	0	1	1	0	1	3（15.00）
对照组	18	1	1	1	1	1	6（30.00）
χ²	—	—	—	—	—	—	1.290
P	—	—	—	—	—	—	0.256

3讨论

会阴撕裂伤所致肛门失禁是产科损伤的远期严重并发症之一，其病理基础主要表现为肛门内外括约肌连续性中断、肛提肌支持功能减弱以及直肠阴道隔结构破坏，对于该类患者，保守治疗难以恢复括约肌解剖连续性及功能完整性，手术重建成为改善症状的关键途径^[4]。通过外科手段恢复括约肌环形结构及肛管稳定性，是实现控便功能恢复的基础。因此，选择合理、稳定的手术方式对于提升疗效具有决定性作用。传统肛门括约肌重叠成形术在临床中应用较早，其主要优势在于通过重叠缝合断裂肌束，增强局部肌肉厚度，从而提高肛门闭合压力。此外，该术式操作相对成熟，技术路径明确，短期疗效较为确切^[5]。然而，该术式亦存在一定局限性，重叠缝合可能导致局部组织张力分布不均，影响血供，进而增加瘢痕形成风险，其次肌肉重叠结构在远期可能发生松弛或移位，导致功能维持不稳定，从而影响长期疗效。而括约肌修补术联合肛管环缩术，在手术理念上更强调解剖重建与功能恢复的统一，其采用端端对合方式修补括约肌断端，能够更好恢复肌肉的连续性与环形结构，有利于重建正常的收缩功能，且在修补基础上增加肛管环缩术，通过多层面缝合形成稳定的支撑结构，增强肛管闭合能力，提高远期稳定性^[6]。

结合本研究结果分析，实验组术后Wexner评分明显低于对照组（P＜0.05），分析其原因为，联合术式优势除体现在括约肌连续性恢复及肛管闭合压力增强外，还与肛管压力梯度的重建密切相关，肛门控便功能依赖于静息压与挤压压之间的动态平衡，而陈旧性会阴撕裂伤患者常表现为基础肛管压力降低及压力波动不稳定。端端对合修补能够恢复括约肌环形结构，使基础张力重新建立，从而提升静息压水平；同时环缩术通过对肛管进行多点固定，使压力分布更加集中并趋于稳定，减少排气或稀便时的压力泄漏点，从而降低失禁发生概率^[7]。而在肛门指检评分方面，实验组术后分值低于对照组（P＜0.05），表明括约肌主动收缩能力恢复更为充分，其机制不仅与肌肉结构修复相关，还涉及局部神经-肌肉功能重塑过程。陈旧性损伤患者由于长期功能失用，括约肌常存在不同程度神经传导迟缓及肌纤维退变，端端缝合在恢复肌肉连续性同时，有助于神经末梢重新分布与功能整合，使括约肌在术后逐步恢复主动收缩能力。同时环缩结构通过维持肛管形态稳定，减少术后早期组织位移及牵拉，降低神经再生过程中受到机械干扰，从而为神经功能恢复提供相对稳定微环境。此外多层缝合形成的支撑结构可在患者进行主动收缩时提供反向支点，使肌肉收缩转化为更有效的闭合力，而非无效形变，从功能角度提升括约肌收缩效率^[8]。

进一步研究发现，在并发症方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05），说明联合术式并未增加手术风险，从组织修复角度分析，该术式虽增加环缩步骤，但整体仍遵循解剖层次操作原则，未引入额外深层组织剥离或广泛游离，因此未显著增加创伤范围。端端缝合方式避免肌肉重叠所造成局部组织堆积，减少缺血风险有利于切口愈合，同时环缩术在实施过程中采用适度张力原则，使肛管既能维持闭合状态，又不至于形成过度压迫，从而避免局部血供障碍及继发性坏死，此外环缩缝线多位于相对低张力区域，术后组织应力分布均匀，有助于降低伤口裂开及感染风险^[9]。故而本研究结果提示联合术式不仅改善短期功能恢复，同时在结构稳定性方面具有潜在优势，通过多层面加固，肛管环缩结构能够在术后愈合过程中提供持续支持，从而减少远期功能退化风险，这一点对于陈旧性损伤患者尤为重要。

综上所述，括约肌修补术联合肛管环缩术通过重建括约肌连续性及强化肛管结构稳定性，在改善肛门失禁及恢复括约肌功能方面优于传统术式，且安全性良好，在陈旧性会阴撕裂伤所致肛门失禁的治疗中具有较高的临床推广价值。

参考文献

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黑龙江省卫生健康委科研课题（课题编号：20240404010273）

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