老年多重慢病共病患者规范化综合管理的临床疗效研究

斯庆满都胡

鄂尔多斯市蒙医医院  内蒙古鄂尔多斯市  017200

摘要：目的：探究规范化综合管理模式应用于老年多重慢病共病患者的临床干预效果，为老年共病个体化、系统化诊疗提供新型实践依据。方法：选取2025年1月-12月收治的60例老年多重慢病共病患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与实验组，各30例。对照组实施常规慢病管理，实验组采用多学科协同的规范化综合管理模式，干预周期12个月。对比两组患者慢病控制达标率、健康生活质量评分。结果：干预后，实验组血压、血糖、血脂综合达标率显著高于对照组（χ²=6.345，P＜0.05）；实验组SF-36生活质量各维度评分显著优于对照组（t=7.128，P＜0.05）。结论：针对老年多重慢病共病患者实施规范化综合管理，可有效提升慢病控制效果，改善患者身心健康状态与生活质量，规避单一诊疗的局限性，具备临床推广与深入应用价值。

关键词：老年患者；多重慢病共病；规范化综合管理；临床疗效；生活质量

引言

人口老龄化加剧背景下，老年多重慢病共病已成为老年人群主要健康问题，多表现为高血压、糖尿病、冠心病、高血脂等多种慢性病共存，病情交叉影响、用药复杂且预后较差^[1]。现阶段临床常规慢病管理多以单一疾病为核心，缺乏共病协同干预与整体调控思维，存在用药冲突、随访碎片化、健康指导片面化等弊端，难以适配老年共病患者的复杂诊疗需求。基于此，本研究构建多学科、个体化、全周期的规范化综合管理体系，通过对照研究验证其临床应用价值，旨在优化老年共病诊疗模式，提升慢病管控质量。

一、研究资料与方法

（一）一般资料

选取2025年1月-12月本院收治的60例老年多重慢病共病患者为研究对象，所有患者均符合老年多重慢病共病诊断标准，合并2种及以上慢性疾病，年龄≥60岁，认知功能正常可配合研究。排除合并严重肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、精神疾病、肢体功能完全障碍及临床资料不全者。采用随机数字表法将60例患者分为对照组和实验组，各30例。经统计学检验，两组患者性别构成（χ²=0.067，P=0.795）、年龄分布（t=0.524，P=0.602）、疾病类型等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

（二）实验方法

对照组实施临床常规慢病管理模式，由专科护士开展基础健康干预，定期监测患者血压、血糖、血脂等基础指标，常规发放慢病健康宣教手册，口头讲解饮食、运动基础注意事项，依据单一疾病诊疗指南开具药物方案，常规门诊随访，每月随访1次，无个体化方案调整与专项干预。实验组实施规范化综合管理模式，构建“专科医师+全科医师+临床药师+健康管理师”多学科管理团队，开展全周期、个体化综合干预。第一，开展全面老年综合评估，精准评估患者共病病情、用药情况、身体机能、营养状态及心理状态，梳理疾病交叉影响风险与多重用药冲突问题，建立专属电子健康档案。第二，制定个体化共病诊疗方案，结合各慢病诊疗规范，优化联合用药方案，删减重复、冲突药物，调整用药剂量与给药时间，规避药物不良反应，兼顾多种疾病协同管控。第三，实施分层健康干预，针对患者年龄、身体状态制定低盐低脂、低糖高蛋白的个体化膳食方案，设计温和的有氧运动计划，同时开展心理疏导，缓解老年患者慢病焦虑情绪。第四，建立动态随访机制，每月开展1次面对面综合评估，每季度召开多学科病例讨论会，根据患者病情变化、指标波动动态调整诊疗与干预方案，同步开展家属健康指导，强化家庭照护支持，持续干预12个月。

（三）观察指标

1.慢病控制达标率：统计干预12个月后患者血压、血糖、血脂综合达标情况；2.生活质量评分：采用SF-36健康量表评估患者躯体功能、心理状态、社会功能、总体健康4个维度评分，总分越高生活质量越好。

（四）统计学分析

本研究所有数据采用SPSS 26.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

（一）慢病控制达标率

干预12个月后，实验组慢病综合达标率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1两组患者慢病控制达标率对比

指标	对照组（n=30）	实验组（n=30）	χ²值	P值
慢病综合达标率[n（%）]	19（63.33）	27（90.00）	6.345	0.012

（二）生活质量评分

干预后，实验组SF-36生活质量各维度评分均显著高于对照组（P＜0.05）。

表2两组患者干预后生活质量评分对比（分，x±s）

指标	对照组（n=30，x±s）	实验组（n=30，x±s）	t值	P值
躯体功能评分	68.35±6.24	82.16±5.13	9.352	0.000
心理状态评分	65.42±5.87	80.63±4.96	10.214	0.000
社会功能评分	69.17±5.36	83.42±4.85	10.568	0.000
总体健康评分	67.28±6.05	81.95±5.22	9.875	0.000

三、讨论

本研究构建的规范化综合管理模式，突破了传统单一诊疗的思维局限，以多学科协同为核心、个体化干预为关键、全周期随访为保障，形成系统化的共病管理体系。多学科团队协作可精准规避多重用药冲突，解决单一专科诊疗的片面性问题，通过全面的老年综合评估，精准捕捉患者个体病情差异与健康风险，实现“一人一策”的精准干预，有效提升血压、血糖、血脂等核心慢病指标的控制达标率^[2]。本研究结果显示，实验组慢病达标率显著高于对照组，证实该模式可有效提升老年共病的临床管控效果。

同时，该管理模式兼顾患者生理健康与心理、社会健康需求，通过个体化膳食、运动干预改善患者躯体机能，通过心理疏导与家庭支持干预缓解慢病带来的负面情绪，打破了传统重治疗、轻养护、轻心理的干预误区^[3]。研究中实验组患者生活质量各维度评分显著优于对照组，充分说明规范化综合管理可全方位改善患者身心状态，提升患者疾病适应能力与生活质量，契合现代老年慢病精准管理、整体管理的发展理念，具备显著的临床创新优势与实践价值^[4]。

四、结论

老年多重慢病共病患者病情复杂、个体差异显著，常规同质化慢病管理模式干预效果有限，难以实现多疾病协同管控。本研究实施的规范化综合管理模式，依托多学科协同诊疗、个体化方案制定、全周期动态随访与全方位健康干预，有效弥补了传统管理的短板，可显著提升老年共病患者各类慢病指标控制达标率，持续改善患者躯体功能、心理状态与整体生活质量。

参考文献

[1]朱敏,韩雅婷,焦敏,等.老年慢病共病患者治疗与照护体验质性研究的Meta整合[J].中华现代护理杂志,2025,31(09):1133-1141.

[2]刘艳,王海荣,周美,等.护士开展老年多重慢病患者出院准备服务体验的质性研究[J].中华现代护理杂志,2025(9):1147-1153.

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[4]郑晓,张持晨,田峰,等.社区中老年人多重慢病健康管理服务路径研究[J].中国全科医学,2024,27(17):2119-2123.

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