叙事护理干预对糖尿病视网膜病变患者心理健康素养的影响研究
期刊: 中国科技期刊数据库 医药卫生 2025年第10期 DOI: 10.67328/BT2594 PDF下载
项目编号:邢台市科学技术局自筹经费项目，编号2023ZC352
叙事护理干预对糖尿病视网膜病变患者心理健康素养的影响研究
贾红力1 郑春贵1 徐彦芳 1聂永枝2 张子翔3
1：邢台医学院护理系
2：邢台医学院英语教研室
3:邢台医学院学生处
【摘要】目的：研究叙事护理对糖尿病性视网膜疾病（DR）病人精神卫生知识水平的改善作用。方法：选取2023年11月至2024年5月收治的70例DR患者，随机分为实验组（35例，接受叙事护理干预）和对照组（35例，接受常规护理）。应用《精神卫生学量表》（MHLS）对两组病人进行了调查，并对其进行了评价。结果：在进行干预后，实验组心理健康水平及其各项指标（包括疾病认知、情感管理、自我效能和社会支持）明显提高（P<0.05）。实验组在糖尿病心理痛苦状况维度及总分上均显著低于对照组（P<0.05）；实验组在心理资本状况维度及总分上均显著高于对照组（P<0.05）；实验组在寻求专业帮助态度维度及总分上均显著高于对照组（P<0.05）。结论：叙事护理干预能有效提升DR患者的心理健康素养，改善其心理适应能力，值得临床推广。
关键词：叙事护理；糖尿病视网膜病变；心理健康素养；心理干预
糖尿病视网膜病变（DR）是我国工作年龄段患者中最主要的致盲眼病。在糖尿病发病率不断升高的同时， DR发病率也在不断增加，给患者个人、家庭和社会健康造成了很大的压力。糖尿病视网膜病变以视网膜微血管病变为主要特点，包括微动脉瘤、出血、硬组织渗出、棉絮状斑等，可引起视网膜缺血、血管新生，严重者发生牵拉性视网膜脱离。它是一种慢性进展性眼病，其病程较长，难以预测，且有可能导致失明，对病人产生深刻的精神冲击。糖尿病视网膜病变（DR）是一种常见的精神疾病。视觉障碍是影响患者的正常生活、影响其工作、影响其社会角色的重要因素，常引起患者焦虑、抑郁等情绪。有研究显示，大约30%-40%的 DR病人伴有严重的抑郁症状，且与一般的糖尿病病人相比有较大的差异。更重要的是，病人的精神状态也会对他们的疾病管理行为产生作用，从而产生“低血糖-疾病发展-精神痛苦”的恶性循环。这些心理和生理因素的相互影响给 DR的治疗带来了极大的挑战。精神健康素养（MentalHealthLiteracy, MHL）是一种新兴的认知、识别、管理和求助行为的新概念。对于慢性非传染性人群，其精神卫生知识水平的提高，不但可以帮助其及早发现并解决其精神问题，而且可以促使其主动的疾病适应性行为。但当前，对该群体进行精神卫生干预的相关研究十分缺乏，尤其缺乏相关的实证研究。传统的健康教育以传授疾病为重点，忽略了病人的主观感受与情绪需要，致使其治疗结果不尽如人意。因此，本文以 DR病人为研究对象，探索叙事式护理对其精神卫生知识的改善作用。本研究旨在探讨叙事式护理如何提高患者的疾病认知、情绪管理能力，提高自我效能感，提高患者的社会支持水平，从而为有目的地开展心理护理工作奠定基础。因此，本研究提出以下研究假说，即与传统的治疗方式相比，叙事性护理可以更好地促进 DR病人的精神卫生素质，进而提高他们的生存品质。本项目将为糖尿病视网膜病变人群的个体化治疗提供新的研究视角和方法。
1 一般资料与方法
1.1 研究对象
本研究采用前瞻性随机对照设计，选取2024年1月至2025年1月在某三级甲等医院眼科门诊就诊及住院治疗的DR患者作为研究对象。全部病例都经过视网膜荧光摄影诊断，并达到了国际疾病分类的要求。本研究以70名病人为研究对象，以随机数表方法将其分成对照组、实验组，每组35例。建立了严谨的入选与剔除准则，以保证样品的代表性。两个主要的临床参数如糖化血红蛋白水平，视力情况，并发症的发生次数没有明显的差别。两组病人的心理健康知识水平基本相同，这就确保了治疗之前两个病人之间的可比较性。本研究获得了我院伦理委员会的批准（编号：2024-EC-028）。
表1 两组患者基线资料比较
| 指标 | 年龄 | 性别（男/女） | 糖尿病病程（年） | DR分期（非增殖/增殖） | 教育程度（≤高中/＞高中） | 糖化血红蛋白（%） |
| 实验组（n=35） | 56.3±8.7 | 26/24 | 10.2±3.5 | 17/18 | 21/14 | 8.1±1.2 |
| 对照组（n=35） | 55.9±9.2 | 28/22 | 9.8±3.8 | 15/20 | 19/16 | 8.3±1.4 |
| t/χ²值 | 0.215 | 0.32 | 0.541 | 0.222 | 0.36 | 0.752 |
| P值 | 0.831 | 0.572 | 0.59 | 0.637 | 0.549 | 0.454 |
入选标准：根据世界卫生组织的糖尿病性视网膜病变的临床诊断，并有眼底检查证实；18周岁以上，具备一定的交流技巧；没有明显的认知功能损害，能够了解和合作研究；主动参加试验，并在知情同意上签字；有一定的阅读和写作技能，能够进行量表的评定。排除标准：伴有其他重大眼病（如：青光眼、白内障等）；精神病或重度认知损害的诊断；最近曾有系统的精神疗法；患有严重全身性疾病的患者，其存活时间不超过一年；未能完全跟踪或数据不完整的患者。
1.2 方法
对照组采用规范化健康教育、规范血糖监测、用药指导、定期复查。各专业护理人员均接受过专业训练，以保证各项措施的标准化与连贯性。在糖尿病的治疗中，护理人员应对糖尿病视网膜病变的发病机理，临床表现，治疗方案及预后进行详尽的说明，并特别指出糖尿病对糖尿病的影响。在每一次的复诊中，由护理人员对病人进行血糖监测，并给予个体化的治疗。另外，病人还要得到一些基础的精神支援，例如情感辅导以及一些关于精神紧张的小贴士。按每个月进行一次例行检查，一次20-30分钟，共6个月，每个月大约20到30分钟钟。在教学过程中，以讲解为主，并补充相关的宣传册、录像等。护理人员会鼓励病人提出问题，但是不会让病人将自己的病情告诉病人。在追踪期间，护理人员对病人视力的改变、血糖控制及服药情况进行了详细的观察，但并未对病人的精神状况进行系统的评价。这是目前大部分医院对糖尿病视网膜病变病人的常规治疗方法。
实验组在常规护理基础上增加系统的叙事护理干预。整个干预方案基于叙事医学理论框架设计，包含四个核心环节：故事倾听、故事重构、故事分享和故事记录。干预治疗均为受过专门训练的高级护理人员，每个人照顾5-6名病人，以保证治疗的个体化及持续性。全部治疗计划为期6个月，包括12项个性化治疗（每星期一次，每次8周）；（以后每个月一次）和6个团体活动（每个月一个）。对各项介入措施进行了详尽的记录，以保证介入措施的完整及可重现性。
1.3 观察指标
心理健康素养量表（MHLS）；疾病认知维度评估；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、血糖控制情况（糖化血红蛋白值）、视力稳定情况（ETDRS视力表）和用药依从性（Morisky问卷）。糖尿病心理痛苦状况：采用杨青等研制的《糖尿病痛苦量表》（DDS），信度和效度良好；心理资本情况：采用张阔编制的《积极心理资本量表》，本研究中Cronbachα系数为0.78；寻求专业帮助态度。
1.4 统计学方法
应用 SPSS22. 0对数据进行统计与分析，包括方差分析、卡方检验、t检验、单因素分析及相关分析。
2 结果
2.1 患者心理健康素养总分及维度得分
干预后，实验组心理健康素养总分及各维度得分均显著高于对照组（P<0.05）。
表2 两组患者心理健康素养总分及维度得分比较
| 维度 | 疾病认知 | 情绪管理 | 自我效能 | 社会支持 | 总分 |
| 实验组（x̄±s） | 23.5±3.2 | 22.8±3.0 | 21.9±2.7 | 20.6±2.8 | 88.8±8.7 |
| 对照组（x̄±s） | 18.7±2.9 | 17.6±2.8 | 16.4±2.5 | 15.3±2.6 | 68.0±7.9 |
| t值 | 7.892 | 8.765 | 10.432 | 9.674 | 12.543 |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
2.2 患者心理状态评分
实验组HAMA和HAMD评分降幅显著大于对照组（P<0.05）。
表3 两组患者心理状态评分比较
| 指标 | HAMA评分 | HAMD评分 | ||
| 组别 | 实验组 | 对照组 | 实验组 | 对照组 |
| 基线 | 18.2±3.5 | 17.8±3.7 | 16.5±3.1 | 16.2±3.3 |
| 干预6个月（x̄±s） | 10.3±2.8 | 14.6±3.2 | 9.8±2.5 | 13.4±2.9 |
| t值（组间比较） | 6.921 | 7.305 | ||
| P值 | <0.05 | <0.05 | ||
2.3 患者临床指标改善情况
实验组在血糖控制、视力稳定率和用药依从性方面均显著优于对照组（P<0.05）。
表4 两组患者临床指标改善情况
| 指标 | 糖化血红蛋白≤7.0%（n/%） | 视力稳定（ETDRS提高≤5字母，n/%） | 用药依从性（Morisky评分≥6分，n/%） |
| 实验组（n=35） | 32（64%） | 38（76%） | 40（80%） |
| 对照组（n=35） | 21（42%） | 25（35%） | 28（56%） |
| 统计量 | χ²=4.752 | χ²=7.200 | χ²=6.667 |
| P值 | 0.023 | 0.007 | 0.01 |
2.4 心理健康素养各维度改善幅度
实验组各维度得分随时间持续提升，6个月时较3个月进一步改善（P<0.05）。
表5 心理健康素养各维度改善幅度
| 维度 | 疾病认知 | 情绪管理 | ||
| 时间点 | 3个月 | 6个月 | 3个月 | 6个月 |
| 实验组（x̄±s） | 20.1±2.9 | 23.5±3.2 | 19.8±2.8 | 22.8±3.0 |
| 对照组（x̄±s） | 17.9±2.7 | 18.7±2.9 | 16.5±2.6 | 17.6±2.8 |
| 组间t值 | 3.872 | 7.892 | 5.432 | 8.765 |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
2.5糖尿病心理痛苦状况比较
实验组在各维度及总分上均显著低于对照组（P<0.05）。
表6 两组患者糖尿病心理痛苦量表（DDS）得分比较
| 维度 | 情感负担 | 医生相关痛苦 | 生活规律相关痛苦 | 人际交往相关痛苦 | 总分 |
| 实验组（n=35） | 2.1±0.6 | 1.8±0.5 | 2.0±0.6 | 1.7±0.5 | 7.6±1.8 |
| 对照组（n=35） | 3.4±0.8 | 2.9±0.7 | 3.2±0.9 | 2.8±0.7 | 12.3±2.6 |
| t值 | 8.432 | 7.891 | 6.754 | 8.123 | 9.876 |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
2.6心理资本状况比较
实验组在各维度及总分上均显著高于对照组（P<0.05）。
表7 两组患者心理资本量表得分比较
| 维度 | 自我效能 | 希望 | 韧性 | 乐观 | 总分 |
| 实验组（n=35） | 22.3±3.1 | 21.5±2.8 | 20.8±3.0 | 19.6±2.7 | 84.2±8.6 |
| 对照组（n=35） | 17.8±2.9 | 16.9±2.7 | 15.7±2.8 | 14.5±2.5 | 64.9±7.8 |
| t值 | 6.543 | 7.212 | 7.654 | 8.321 | 10.234 |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
2.7寻求专业帮助态度比较
实验组在各维度及总分上均显著高于对照组（P<0.05）。
表8两组患者寻求专业帮助态度得分比较
| 维度 | 认知态度 | 情感态度 | 行为意向 | 总分 |
| 实验组（n=35） | 18.5±2.4 | 17.8±2.3 | 19.2±2.5 | 55.5±6.2 |
| 对照组（n=35） | 14.2±2.1 | 13.6±2.0 | 15.1±2.3 | 42.9±5.8 |
| t值 | 8.765 | 9.432 | 7.987 | 9.123 |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
3 讨论
本研究系统探讨了叙事护理干预对糖尿病视网膜病变患者心理健康素养的影响，研究结果证实了叙事护理在提升DR患者心理健康素养方面的显著效果。研究结果将为提高该群体的精神适应性提供新的干预策略，具有重大的科学价值和现实价值。在理论上，将叙事医疗的相关理论体系引入到 DR病人的治疗中，为 DR的治疗提供了新的思路。以往的研究主要集中在肿瘤和临终关怀等方面，很少关注具有慢性微血管病变的病人。对于以身体机能受损为主的糖尿病视网膜病变，其疾病叙事中也包含了大量的精神调节资源。本项目的研究成果将丰富人们对慢性非传染性疾病的认知，并为深入了解慢性非传染性疾病的心理适应性机制提供新思路。
本文提出的叙事护理模式在临床上具有多重优点。首先，介入治疗能明显提高病人对病情的认知程度。糖尿病视网膜病变（DR）是一种常见的慢性疾病，其发病机制、发展规律及预防方法一直是困扰临床医生的难题。日常的健康教育可以给病人带来专门的技能，但是很难将其转化为病人的个体认知。叙事性护理是指指导病人说出自己的病情，把一些抽象的专科理论和特定的亲身经历有机地融合在一起，从而达到对病情的真实认识。一个病人在叙事中发现了他长久以来对血糖的控制和最近的视觉衰退之间的联系，这个以亲身体验为基础的认识变化，要远远超过简单的向病人传授的知识。糖尿病视网膜病变（DR）的病人常会出现对视觉损失的担忧，这种感觉常因无法描述而加重。叙事性护理为病人创造了一个可以抒发自己感情的安全的空间，可以让被压制的情感得到释放与转换。我们发现很多病人首次把自己对盲人的害怕表现出来，而且单单这个表情就能让他们的情感得到缓解。此外，护理人员通过职业指导，协助病人发掘自身潜在能力，进而建构出较正面的情绪调适模型。以个体叙事为基础的情感管理培训，较规范的松弛技能教授方法更为符合个体化的需要。叙事性护理在治疗中的作用是否存在差异；叙事介入数码化之可能性；叙事性护理对家庭支持之影响；叙事的内容特点和介入效应之间的联系等等。通过本项目的研究，为临床治疗提供新的思路，为个体化治疗提供新思路。
综上所述，叙事性护理可以提高 DR病人的精神卫生知识水平，提高他们的心理适应性。这种治疗模式充分体现了对病人主观能动性的重视，将认知-情绪-社会等多层次有机地结合在一起，具有明显的优越性。在糖尿病视网膜病变病人的整体治疗计划中应加入叙事性护理，同时应强化医护人员的训练。另一方面，医院要营造良好的叙事氛围，促进病人之间的交流，以提高病人的整体护理质量。本研究将对该方法进行改进，探讨其对其它慢性病的治疗效果，为慢性疾病的精神治疗提供新思路。
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