粪菌移植在炎症性肠病与顽固性便秘中的应用进展及规范化路径

于波¹, 董美宏^2, *，于冀州³

（1. 2齐齐哈尔医学院附属第二医院，齐齐哈尔，黑龙江161006

3.齐齐哈尔市第一医院，齐齐哈尔，黑龙江161006）

摘要：炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）与顽固性便秘均属于与肠道微生态紊乱密切相关的慢性肠道疾病。粪菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）通过将健康供体来源的功能菌群移植至受体肠道，重塑菌群生态、改善黏膜屏障、调节免疫反应和代谢网络，为难治性肠病提供了新的治疗思路。现有研究显示，FMT在复发性艰难梭菌感染中的证据最为成熟，而在IBD和顽固性便秘中的应用仍处于循证积累与规范化探索阶段。溃疡性结肠炎相关随机对照试验和系统综述提示FMT可提高临床缓解和内镜缓解率，慢性便秘研究亦观察到排便频率、症状评分和生活质量改善；但供体差异、制备质控、递送路径、疗程设置、疗效终点和长期安全性仍缺乏统一标准。本文参照近年国内关于FMT肠道疾病应用及IBD免疫机制的综述观点，结合国内外指南、专家共识和关键临床研究，对FMT治疗IBD与顽固性便秘的理论基础、证据现状、免疫机制、安全风险和规范化路径进行综述，以期为后续临床研究和论文协作提供参考。

关键词：粪菌移植；炎症性肠病；溃疡性结肠炎；顽固性便秘；肠道菌群；免疫应答；规范化路径

Advances and Standardized Approaches in Fecal Microbiota Transplantation for Inflammatory Bowel Disease and Refractory Constipation

Bo Yu¹, MeiHong Dong^2, *

(1.

2. the Second Affiliated Hospital of Qiqihar Medical University, Qiqihar, Heilongjiang, China.)

Abstract: Inflammatory bowel disease (IBD) and refractory constipation are both chronic intestinal diseases closely related to intestinal microecological disorders. Fecal microbiota transplantation (FMT) involves transplanting the functional bacterial communities from healthy donors into the recipient’s intestines. This process reshapes the bacterial ecosystem, improves the mucosal barrier, regulates immune responses and metabolic networks, providing a new therapeutic approach for refractory intestinal diseases. Current studies show that FMT has the most mature evidence in recurrent Clostridium difficile infection, while its application in IBD and refractory constipation is still in the stage of evidence accumulation and standardized exploration. Randomized controlled trials and systematic reviews related to ulcerative colitis suggest that FMT can increase clinical remission and endoscopic remission rates, and chronic constipation studies have also observed improvements in defecation frequency, symptom scores and quality of life. However, there are still no unified standards for donor differences, preparation quality control, delivery routes, treatment courses, efficacy endpoints and long-term safety. This article refers to the recent domestic reviews on the application of FMT in intestinal diseases and the immune mechanism of IBD, combines domestic and international guidelines, expert consensus and key clinical studies, and reviews the theoretical basis, evidence status, immune mechanism, safety risks and standardized pathways of FMT in the treatment of IBD and refractory constipation, with the aim of providing references for subsequent clinical research and collaborative papers.

Keywords: Fecal microbiota transplantation; Inflammatory bowel disease; Ulcerative colitis; Refractory constipation; Intestinal microbiota; Immune response; Standardized pathway

1 引言

胃肠道是人体微生物最为密集的生态位之一，肠道菌群参与营养消化吸收、短链脂肪酸生成、胆汁酸转化、肠神经调节、黏膜屏障维持和免疫稳态塑造。范晓炜、高山在关于FMT治疗肠道疾病的综述中指出，胃肠道菌群失衡可导致便秘、腹泻、慢性胃炎、IBD和肠易激综合征等多种疾病，而FMT的核心价值在于通过移植健康人的功能菌群，帮助患者恢复和维持肠道微生态平衡^[1]。这一表述为本文提供了“菌群失衡—疾病发生—菌群重建”的基本逻辑框架。

IBD主要包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn’s disease，CD），临床表现以腹痛、腹泻、黏液脓血便、体重下降和反复发作为主。陈晓翠、缪应雷在FMT治疗IBD免疫机制综述中强调，肠道菌群及其介导的免疫应答是驱动IBD发生发展的关键因素，FMT可能通过影响固有免疫、适应性免疫、细胞因子谱和菌群—免疫互作发挥作用^[2]。顽固性便秘则主要表现为排便次数减少、排便费力、粪便干硬、排便不尽感及生活质量下降，其发生与肠道动力、盆底功能、神经内分泌调节和肠道微生态异常均有关。

目前，IBD诊治仍以氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、小分子药物和营养治疗为基础。我国IBD诊治共识强调，IBD诊断和治疗应综合临床表现、内镜、影像、病理和疾病活动度评估，治疗目标也逐渐从单纯症状控制转向黏膜愈合和长期复发控制^[3]。慢性便秘方面，国内共识强调应先明确便秘类型，区分慢传输型、出口梗阻型和混合型，并结合罗马标准、结肠传输试验、肛门直肠测压及排粪造影进行评估^[4-5]。因此，将FMT用于IBD和顽固性便秘时，不能脱离原有标准治疗体系，更不能将其简单理解为替代性治疗，而应定位为严格筛选患者后的辅助性、探索性和规范化干预。

2 FMT的概念、历史与操作路径

FMT是一种基于微生态重建的治疗方式，其基本流程是对健康供体进行严格筛查后，将粪便样本经稀释、过滤、离心、洗涤、冻存或胶囊化处理，再通过上消化道、中消化道或下消化道途径移植至受体胃肠道。与单一益生菌相比，FMT移植的是相对完整的菌群生态系统，既包含多种细菌，也可能包含噬菌体、真菌、代谢物和菌群间相互作用网络，因而具有生态位重建和功能恢复的潜力^[1]。

从历史角度看，粪便相关治疗在我国古代医学中已有记载，东晋葛洪《肘后备急方》记载“黄龙汤”用于严重腹泻和食物中毒，明代李时珍《本草纲目》亦有粪水治疗多种疾病的描述。现代医学意义上的FMT通常追溯至1958年Eiseman等应用粪便灌肠治疗伪膜性肠炎的报道。2013年van Nood等完成复发性艰难梭菌感染随机对照研究后，FMT在感染性肠道疾病中的证据地位迅速提高。此后，FMT逐渐从复发性艰难梭菌感染拓展至IBD、IBS、便秘、肝病和代谢性疾病等非感染性疾病领域^[1]。

移植路径的选择直接影响疗效和安全性。上消化道途径包括口服胶囊、胃镜或鼻胃管递送，优点是操作相对方便、患者接受度较高，但需警惕误吸、反流和胃酸对菌群活性的影响；中消化道途径包括鼻肠管、胃镜下喷洒或空肠管递送，可使菌液到达小肠或全肠道；下消化道途径包括结肠镜、灌肠和经肠造口递送，适合以结肠病变为主的UC和部分便秘患者，但需要考虑肠道准备、肠穿孔风险和患者耐受性。国内FMT临床应用管理共识和制备质控共识均强调，移植方式应依据疾病类型、病变部位、患者状态和医疗机构条件综合选择^[6-7]。

3 FMT治疗IBD和便秘的机制基础

FMT的作用机制可概括为“恢复菌群平衡、调节免疫反应、增加有益代谢产物、修复肠黏膜屏障”四个层面。首先，FMT可通过引入健康供体菌群，增加受体肠道菌群多样性和丰富度，抑制潜在致病菌过度扩张，并通过竞争营养底物和黏附位点恢复菌群稳态^[1]。IBD患者常存在厚壁菌门减少、变形菌门增加、产丁酸菌下降以及菌群功能通路改变，便秘患者则可能出现产气菌、产甲烷菌或发酵代谢异常。菌群结构被重塑后，肠腔内抗原负荷和促炎信号可能降低。

其次，FMT可通过固有免疫和适应性免疫途径影响IBD炎症反应。陈晓翠、缪应雷总结认为，FMT治疗后肠道微生态组成和功能的稳定改变，可能影响抗原呈递细胞的抗原呈递能力，减少IFN-γ、IL-1β、TNF等促炎细胞因子分泌，上调TGF-β、IL-10等抗炎因子表达，从而缓解炎症^[2]。在固有免疫层面，巨噬细胞、树突状细胞、中性粒细胞和天然淋巴细胞的数量、表型及细胞因子谱可能发生变化；在适应性免疫层面，FMT可能影响Th1、Th17、Treg、CD4+T细胞和CD8+T细胞比例，使免疫反应从促炎状态向耐受状态转化。

第三，FMT可通过代谢产物介导疗效。短链脂肪酸（short-chain fatty acids，SCFAs）尤其是丁酸可为结肠上皮细胞供能，促进紧密连接蛋白表达，降低肠上皮通透性，并促进Treg细胞分化。部分研究还提示，FMT可影响胆汁酸转化、色氨酸-芳香烃受体（AhR）通路和吲哚类代谢物生成。对于IBD而言，这些代谢通路与黏膜愈合和免疫耐受密切相关；对于便秘而言，SCFAs和胆汁酸还可影响肠道分泌、平滑肌收缩、肠神经系统和结肠传输速度。因此，FMT治疗便秘的机制并非单纯抗炎，而更可能体现为菌群代谢—肠动力—肠神经调节的综合作用^[2]。

第四，FMT可促进肠黏膜屏障修复。肠黏膜屏障由上皮细胞、黏液层、紧密连接、免疫细胞和分泌型IgA共同构成。IBD活动期常伴随屏障破坏、通透性增加和细菌移位。FMT引入的有益菌群可促进黏蛋白生成、抗菌肽表达和上皮修复，降低肠腔抗原进入黏膜固有层的机会。既往综述还提示，FMT可能与肠道病毒、噬菌体和真菌组成改变有关，未来在治疗前评估病毒组、真菌组和IgA靶向菌群，或可用于预测疗效^[2]。

4 国内外指南与应用边界

尽管FMT在理论上具有较强吸引力，但指南层面的态度仍较为审慎。2025版《肠菌移植治疗炎症性肠病专家共识》围绕适应证、菌群分析、供体选择、制备质控、移植途径、剂量、移植期注意事项和并发症处理提出了系统推荐，为我国IBD领域规范化开展FMT提供了重要框架^[8]。2020年菌群移植标准化方法学共识进一步强调了供体筛查、菌液制备、保存运输、递送路径和不良事件管理等关键环节^[9]。此外，2025版中国微生态调节剂临床应用专家共识提示，菌群干预应建立在明确适应证、规范制剂、风险评估和疗效监测基础之上^[10]。

国际指南方面，2024年美国胃肠病学会（AGA）发布的粪菌相关治疗指南将FMT和已获批微生态制剂纳入统一讨论。该指南支持在部分复发性艰难梭菌感染患者中使用粪菌相关治疗，但对UC、CD、储袋炎和IBS等非艰难梭菌感染适应证，建议主要在临床试验背景下开展^[11]。这说明，IBD和便秘虽然存在积极研究结果，但尚未达到常规推广的证据强度。对临床论文写作而言，必须避免使用“疗效确切、可广泛应用”等过度结论，更适合表述为“具有潜力、需规范化验证、应纳入临床研究框架”。

5 FMT治疗IBD的临床证据

IBD中证据相对较充分的是UC。早期病例报告显示，难治性UC患者在接受肠道菌群重建后可获得症状缓解和内镜改善，为后续研究提供了探索方向^[1]。随着随机对照试验和系统综述增多，FMT对活动性UC诱导缓解的作用逐渐得到更多数据支持。Cochrane 2023系统综述纳入12项研究、550例受试者，结果提示FMT可能提高活动性UC诱导临床缓解率，风险比为1.79，95%置信区间为1.13-2.84；但对于CD以及UC、CD维持缓解的证据仍不确定^[12]。

2025年一项UC随机对照试验荟萃分析纳入2015-2023年14项RCT、600例患者，其中FMT组299例、对照组301例。结果显示，FMT可提高临床及内镜联合缓解率，其比值比为2.25；临床缓解比值比为2.02；内镜缓解比值比为1.95，且总体不良事件风险未见显著升高^[13]。这些数据表明，FMT在UC诱导缓解方面具有较明确的研究信号，但研究之间在供体来源、单供体或多供体方案、厌氧制备、递送途径、移植频次和终点评价方面差异明显，限制了结论外推。

与UC相比，CD和储袋炎证据仍不足。CD病变可累及小肠、结肠和肛周，具有节段性、透壁性和狭窄穿透表型，单纯菌群移植不一定能够逆转深层免疫炎症和纤维化改变。部分研究可观察到临床症状改善、菌群多样性增加或短期内镜改善，但样本量较小、随访时间较短，且缺乏统一终点。储袋炎与菌群紊乱关系密切，但FMT研究结果并不一致。因此，现阶段更适合将FMT定位为UC的研究性辅助治疗，而在CD和储袋炎中以探索性临床研究为主。

6 FMT治疗顽固性便秘的证据与评价重点

顽固性便秘并非单一疾病，而是由慢传输、出口梗阻、感觉异常、肠神经调控紊乱、药物因素和生活方式因素共同构成的症候群。慢性便秘肠道微生态临床应用中国专家共识指出，便秘患者存在不同程度的菌群结构和代谢功能异常，肠道微生态干预可作为综合治疗的一部分^[4]。但便秘的疗效评价不能套用IBD炎症指标，而应重点观察每周完全自发排便次数（CSBM）、Bristol粪便性状、Wexner评分、PAC-SYM、PAC-QOL、结肠传输时间和复发情况^[5]。

2025年慢性便秘FMT系统综述和荟萃分析纳入9项研究、245例患者，综合缓解率为50.7%，综合改善率为64.8%；症状方面，粪便性状、胃肠生活质量、Wexner评分和PAC-SYM评分均有改善，腹胀发生率约17.3%，未见明确严重并发症信号^[14]。这些结果提示FMT可能改善部分慢性便秘患者症状，但该领域仍存在样本量小、研究设计质量不一、诊断标准和疗程差异较大、随访时间不足等问题。因此，顽固性便秘中FMT更适合用于标准治疗失败、完成动力学评估、排除机械性梗阻和严重出口梗阻后的患者。

AGA-ACG 2023慢性特发性便秘药物管理指南仍将膳食纤维、聚乙二醇、氧化镁、乳果糖、刺激性泻剂、鲁比前列酮、利那洛肽、普卡必利等作为主要推荐药物，并未将FMT列为常规治疗方案^[15]。因此，便秘部分在论文写作中应保持谨慎：可以强调FMT在慢传输型便秘和难治性便秘中的潜在价值，但不宜表述为已经进入主流指南推荐。更科学的写法是“FMT为顽固性便秘提供了新的微生态干预思路，但仍需高质量随机对照研究明确适用人群、最佳疗程和长期安全性”。

7 安全性、质控与伦理管理

FMT安全性管理贯穿供体筛查、粪便采集、制备、储存、运输、递送和随访全过程。供体筛查是第一道防线，需通过问卷、体格检查、血液检测和粪便检测排除传染病、肠道病原体、多重耐药菌、寄生虫、近期抗菌药物暴露、恶性肿瘤、代谢性疾病、免疫疾病、精神神经疾病和高危旅行史等风险因素^[6-7]。对于免疫抑制背景下的IBD患者，还应特别关注机会性感染和潜在病原体传播。

制备环节应执行标准操作规程，记录供体编号、采集时间、处理时间、稀释液、过滤、离心或洗涤流程、冻存温度、批号和使用去向。洗涤粪菌移植和自动化分离系统有助于降低杂质、降低不良反应并提高制备一致性，但仍需要通过质量控制和不良事件登记来验证。递送环节应依据疾病部位和风险选择路径，UC患者可优先考虑下消化道递送以增加结肠局部接触，便秘患者可结合肠动力特点选择胶囊、鼻肠管、灌肠或结肠镜。

不良反应方面，FMT短期内可出现腹胀、腹痛、腹泻、便秘、恶心、低热等轻中度反应，多数可自行缓解或经对症处理改善。严重风险包括感染、菌血症、误吸、内镜相关穿孔、IBD活动加重及潜在长期代谢或免疫影响。由于FMT包含活体微生态成分，且供体菌群功能具有复杂性，必须建立严重不良事件上报、批次追溯、长期随访和伦理审查制度。所有患者均应签署知情同意，明确获益不确定性、潜在风险和替代治疗方案。

8 规范化路径与临床研究设计

基于现有证据，FMT在IBD和顽固性便秘中的规范化应用应遵循“适应证分层—移植前评估—供体与制备质控—递送与疗程选择—疗效终点统一—安全随访登记”的流程。IBD方面，应优先选择轻中度活动性UC、标准治疗反应不足但无严重感染或穿孔风险的患者；重度活动期、暴发性结肠炎、严重狭窄、近期大剂量免疫抑制或未控制感染者应谨慎。便秘方面，应先完成便秘分型，明确慢传输型、出口梗阻型或混合型，排除肿瘤、机械性梗阻、严重电解质紊乱和妊娠等禁忌。

研究设计上，IBD可优先采用随机、双盲、安慰剂或自体粪菌对照研究，主要终点可设为8周或12周无激素临床缓解合并内镜改善，次要终点包括组织学改善、粪钙卫蛋白下降、CRP下降、生活质量、激素撤减和复发时间。便秘研究应在入组前完成结肠传输试验和盆底功能评估，主要终点可设为CSBM较基线增加并达到临床有效阈值，次要终点包括Wexner评分、PAC-SYM、PAC-QOL、Bristol评分、结肠传输时间和复发率。

样本库建设应与临床研究同步进行。建议在移植前、移植后1周、4周、8周、12周和24周采集粪便样本；IBD患者在伦理允许下可同步采集血清和黏膜组织。检测内容可包括16S rRNA测序、宏基因组、短链脂肪酸、胆汁酸谱、炎症因子、粪钙卫蛋白和免疫细胞表型。统计分析除传统组间比较外，可增加应答者与非应答者比较、供体—受体菌群定植分析、移植途径亚组分析和机器学习预测模型。这样既能回答FMT是否有效，也能解释哪些患者更可能获益。

9 讨论与展望

FMT作为一种以重建肠道微生态为核心的治疗方式，已从复发性艰难梭菌感染逐渐拓展至IBD、顽固性便秘等多种肠道疾病。其作用并非局限于补充单一有益菌，而是通过整体性转移健康供体菌群，影响受体肠道菌群结构、代谢产物、黏膜屏障和免疫稳态，从而改善疾病相关症状。现有研究提示，FMT可增加菌群多样性，促进短链脂肪酸等有益代谢产物生成，并通过调节Treg/Th17平衡、降低促炎因子表达、改善肠黏膜屏障功能等途径参与IBD炎症控制；在顽固性便秘中，其可能通过调节肠道动力、胆汁酸代谢和肠神经功能改善排便障碍。

从临床证据看，FMT在UC中的研究相对较多，多项随机对照研究和荟萃分析提示其对诱导临床缓解和内镜改善具有一定价值；但CD、储袋炎及顽固性便秘相关研究仍存在样本量小、方案不统一、随访时间短和疗效终点差异较大等问题。因此，FMT目前更适合作为标准治疗基础上的辅助或探索性治疗，而不宜替代现有规范治疗。对于顽固性便秘患者，还应在治疗前明确便秘分型，尤其要区分慢传输型、出口梗阻型和混合型便秘，以提高疗效评价的准确性。

安全性和标准化仍是限制FMT广泛应用的重要因素。FMT涉及供体筛查、粪菌制备、保存运输、移植途径和术后随访等多个环节，任何环节管理不规范均可能增加感染、耐药菌传播及其他不良事件风险。未来应进一步完善供体筛选标准、制备质控体系和长期随访登记制度，并结合16S rRNA测序、宏基因组、代谢组及炎症因子检测，探索可预测疗效的生物标志物。总体来看，FMT在IBD和顽固性便秘中的应用前景值得关注，但其发展方向应从经验性应用逐步转向规范化、精准化和可监管的临床研究。

10 结论

FMT通过恢复肠道菌群平衡、调节免疫应答、增加有益代谢产物和修复黏膜屏障，为IBD和顽固性便秘提供了新的治疗思路。现有证据显示，FMT在UC诱导缓解方面具有较明确研究信号，在慢性便秘症状改善方面也有一定数据支持；但CD、储袋炎和顽固性便秘的证据仍不足，国际指南尚未支持其作为常规治疗。临床应用和论文写作均应坚持循证、审慎和规范化原则，强调适应证分层、供体筛查、制备质控、递送路径选择、疗效终点统一、安全随访和数据登记。未来应进一步通过多中心随机对照研究和机制研究，明确FMT的适用人群、最佳方案、长期安全性和疗效预测指标。

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