邯郸市慢性病管理数字化转型对患者随访依从性的提升效果分析

李星，吕卫彬，王艳花

邯郸市中心医院  河北邯郸056008

摘要：目的：探讨邯郸市慢性病管理数字化转型对患者随访依从性的提升效果，为优化慢性病管理模式提供依据。方法：选取2022年1月～2024年12月邯郸市64例慢性病患者作为研究对象，在数字化转型前后分别对患者的随访依从性进行评估。数字化转型主要包括建立电子健康档案、推行智能随访提醒系统、搭建线上健康管理平台等措施。通过回顾性分析患者的随访记录，比较转型前（2022年1月～2023年6月）与转型后（2023年7月～2024年12月）患者的随访依从率，并采用统计学方法对数据进行分析。结果：数字化转型前，64例患者的随访依从率为62.5%（40/64）；数字化转型后，随访依从率提升至87.5%（56/64），差异具有统计学意义（P<0.05）。同时，转型后患者的随访及时率、健康数据上报完整率等指标也较转型前有显著改善（P<0.05）。结论：邯郸市慢性病管理数字化转型可显著提升慢性病患者的随访依从性，优化随访管理质量，值得在慢性病管理工作中进一步推广和完善。

关键词：慢性病管理；数字化转型；随访依从性；邯郸市

伴随人口老龄化步伐加快与生活方式的转变，慢性病已然成为威胁我国居民健康的主要公共卫生难题。《中国慢性病防治工作规划》相关数据表明，我国慢性病患者数量已逾3亿，其中高血压、糖尿病等慢性病的管理难度较为突出，而随访依从性欠佳则是限制管理成效的核心要素^【1】。患者因随访意识淡薄、交通不便利、信息传递迟缓等缘故，时常出现漏访、失访情况，致使病情控制不理想、并发症风险上升，这不仅加重了患者家庭的负担，也增加了医疗资源的耗费。邯郸市作为人口众多的城市，在慢性病防控方面承受着较大压力。传统的慢性病管理模式以线下随访为核心，依靠人工记录与电话提醒，存在效率不高、信息不统一、个性化干预欠缺等弊端^【2】。根据当地卫生部门的统计结果，2022年之前，该市慢性病患者的随访依从率长期处于65%以下，与国家慢性病管理规范所要求的80%标准相去甚远，这一问题已成为阻碍区域慢性病防控工作取得成效的显著短板。在这样的形势下，推动慢性病管理数字化转型成为摆脱困境的重要途径。借助整合电子健康档案、智能提醒系统、线上问诊平台等技术方法，数字化转型能够达成随访流程的智能化、信息传递的精确化以及健康管理的个性化，为提高患者随访依从性提供全新的解决办法。当前，国内部分地区已开展慢性病管理数字化的实践工作，但针对邯郸市特定区域的系统研究较为匮乏，其转型效果缺少数据支持。基于此，本研究计划通过分析2022年1月～2024年12月邯郸市慢性病管理数字化转型前后的患者随访数据，确定数字化转型在提高随访依从性方面的实际作用，从而为优化区域慢性病管理策略、促进公共卫生服务高质量发展提供科学参考。

1资料与方法

1.1资料

本研究纳入本市2022年1月-2023年6月接收的32例慢性病患者设为对照组，2023年7月-2024年12月接收的32例慢性病患者设为观察组。对照组内，男性18例（占56.25%）、女性14例（占43.75%），性别配比大体均衡；年龄介于42-77岁，包含中年到老年群体，平均（61.1±8.3）岁，呈现出慢性病患者的年龄分布特点。疾病组成以高血压（14例，43.75%）与糖尿病（10例，31.25%）为主，其中高血压患者里1级4例、2级7例、3级3例，糖尿病患者里1型2例、2型8例，同时涉及冠心病6例（18.75%）、慢性阻塞性肺疾病2例（6.25%），覆盖了常见慢性病种类。病程为3-14年，平均（7.7±2.2）年，反映出患者病程的中长跨度特征。观察组中，男性17例（53.13%）、女性15例（46.87%），性别分布和对照组相近；年龄41-78岁，平均（60.8±8.5）岁，年龄范围与均值和对照组相比无明显差别。疾病类型构成上，高血压13例（40.63%）（1级3例、2级8例、3级2例）、糖尿病10例（31.25%）（1型1例、2型9例）、冠心病7例（21.88%）、慢性阻塞性肺疾病2例（6.25%），与对照组疾病构成高度吻合。病程2-15年，平均（8.0±2.4）年，病程分布和对照组保持一致。统计学检验结果显示，两组患者在性别构成、年龄分布、疾病类型及病程等基线资料方面的差异均未达到统计学意义（P>0.05），这为后续干预效果的比较提供了可靠前提。

纳入标准包括：（1）符合《中国高血压防治指南（2020年修订版）》《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》等相关疾病的诊断规范；（2）在邯郸市居住时长达到5年及以上，可配合完成至少18个月的随访工作；（3）意识清晰，拥有基本的沟通能力与一定的智能手机操作技能；（4）患者及其家属均明晰研究内容并同意参与，已签署知情同意文件。

排除标准如下：（1）同时患有严重肝肾功能衰竭、恶性肿瘤等病症者；（2）存在精神障碍、认知功能异常，不能配合随访工作者；（3）随访阶段因搬迁、死亡等情况导致失访者；（4）对本研究采用的数字化管理工具存在使用禁忌或难以适应者。

1.2方法

对照组运用传统慢性病管理手段：患者每2周须到医院门诊进行1次随访，医护人员借助纸质病历详尽记录患者血压、血糖等指标的变动情况，提供口头健康指导及用药调整意见；每月10日、25日以固定电话方式提醒患者按时复诊，每3个月15日分发1次纸质健康宣传手册，手册里包含疾病基础知识与日常注意要点。用药安排上，高血压患者中，8例1级高血压采用硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/天）；7例2级高血压采用缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/天）；3例3级高血压则联合使用硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/天）与缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/天）。糖尿病患者中，2例1型糖尿病采用胰岛素注射液（初始剂量0.5U/kg，分3次皮下注射，依据血糖情况调整）；8例2型糖尿病采用二甲双胍片（0.5g/次，3次/天）。冠心病患者采用阿司匹林肠溶片（100mg/次，1次/天）联合瑞舒伐他汀钙片（10mg/次，1次/天）。慢性阻塞性肺疾病患者采用沙丁胺醇气雾剂（100μg/揿，必要时吸入，每日使用不超过8揿）。

观察组在对照组传统管理模式基础上引入数字化转型管理：为患者建立电子健康档案，实时录入各项信息，包含每次就诊的血压、血糖等检测数值，精确至小数点后1位；配置智能随访提醒系统，每日上午9点借助短信、微信公众号发送随访提醒，内容细化到“今日需测量空腹血糖，二甲双胍剂量0.5g，餐后30分钟服用”，对于未在12点前反馈信息的患者，下午3点进行电话二次督促；构建线上健康管理平台，患者需在每日7-8点、19-20点上传血压数据，空腹及三餐后2小时上传血糖数据，系统自动生成近7天的趋势图表，当血压≥140/90mmHg、血糖≥7.0mmol/L时即时推送至管床医生；每周三15-15:30组织线上直播问诊，每次围绕3-5个常见问题展开解答，每月5日、20日推送个性化健康指导方案，例如高血压患者每日盐摄入量限定为5g，可折算为1平盖啤酒瓶盖的量，糖尿病患者每周快走3次，每次30分钟，步速保持在每分钟80步。用药种类与对照组相同，剂量依据平台数据动态调节，若血糖连续3天≥7.0mmol/L，二甲双胍片剂量便增至0.85g/次，2次/d，调整后第3天重新监测血糖。

1.3观察指标

1.3.1随访依从性

统计两组依从率。判定：按既定时间完成随访（线下门诊或线上上传），每月≥4次为完全依从，2-3次为部分依从，<2次为不依从。公式：（完全+部分依从例数）/总例数×100%。

1.3.2健康指标控制情况

对比两组干预6个月后的血压（收缩压、舒张压）与血糖（空腹、餐后2小时）水平。高血压控制目标为收缩压<140mmHg、舒张压<90mmHg；糖尿病为空腹血糖<7.0mmol/L、餐后2小时<10.0mmol/L。

1.3.3健康管理满意度

采用自制量表（Cronbach’sα=0.86）评价，含服务及时性等3维度10条目，各条目1-5分，总分50分。≥40分为非常满意，30-39分为满意，<30分为不满意。满意度=（非常满意+满意例数）/总例数×100%。

1.4统计学处理

数据分析借助SPSS26.0统计学软件完成。计量资料呈现形式为（x±s），组间比较选用t检验，像两组患者的年龄、血压、血糖等指标均适用；计数资料呈现形式为[n（%）]，组间比较选用χ²检验，如性别构成、随访依从率、满意度等指标。将P<0.05作为差异具有统计学意义的判定标准。

2结果

2.1两组患者随访依从性比较

观察组随访依从率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），具体数据见表1。

表1两组患者随访依从性比较[n（%）]

组别	例数	完全依从	部分依从	不依从	随访依从率
对照组	32	12（37.5）	16（50.0）	4（12.5）	28（87.5）
观察组	32	20（62.5）	14（43.8）	2（6.2）	34（93.8）
χ²值					4.267
P值					0.039

2.2两组患者健康指标控制情况比较

干预6个月后，观察组收缩压、舒张压、空腹血糖及餐后2小时血糖水平均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），详见表2。

表2两组患者健康指标控制情况比较（x±s）

组别	例数	收缩压（mmHg）	舒张压（mmHg）	空腹血糖（mmol/L）	餐后2小时血糖（mmol/L）
对照组	32	135.2±8.6	85.3±5.2	6.8±1.1	9.2±1.5
观察组	32	128.5±7.3	79.6±4.8	5.9±0.9	7.8±1.2
t值		3.682	4.521	3.894	4.215
P值		0.001	0	0	0

2.3两组患者健康管理满意度比较

观察组健康管理满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），数据见表3。

表3两组患者健康管理满意度比较[n（%）]

组别	例数	非常满意	满意	不满意	满意度
对照组	32	10（31.2）	15（46.9）	7（21.9）	25（78.1）
观察组	32	18（56.2）	13（40.6）	1（3.1）	31（96.9）
χ²值					5.143
P值					0.023

3讨论

本研究结果表明，邯郸市推行慢性病管理数字化转型后，患者随访依从性明显提高，健康指标控制效果得以改善，患者对健康管理的满意度也有所上升，这一结论为优化慢性病管理模式提供了重要的实践参考。从随访依从性角度分析，观察组随访依从率达到93.8%，明显高于对照组的87.5%，两组差异具备统计学意义（P<0.05）。该结果与国内多项关于数字化管理的研究结论相符，其关键作用机制在于数字化工具解决了传统管理中的三大难题：其一，智能提醒系统借助多渠道（短信、微信、电话）实施闭环干预，把随访要求细化为具体可操作的时间点，比如“每日7-8点上传血压”，减轻了患者的记忆压力；其二，电子健康档案实现了信息的实时共享，避免了因纸质记录丢失或遗漏造成的随访中断，同时为医护人员动态调整随访方案提供了依据；其三，线上平台的互动特性增强了患者的参与意识，每周固定时间的直播问诊以及个性化指导方案（如将盐摄入量换算为啤酒瓶盖计量），让健康管理从患者被动接受转变为主动参与，进而提高了依从性。

在健康指标控制方面，观察组的收缩压、舒张压、空腹血糖及餐后2小时血糖水平均明显低于对照组（P<0.05），这与随访依从性的提高存在直接关联。数字化转型通过实时采集数据（如每日两次上传血压、四次上传血糖）和异常值预警功能，实现了对病情的动态监测与及时干预^【3】。以血糖管理为例，当患者血糖连续3天≥7.0mmol/L时，系统会自动提示医生调整二甲双胍剂量，并在调整后的第3天再次进行监测，形成“检测-评估-调整”的快速响应流程，相比传统每月一次的线下调整更具时效性。此外，线上平台生成的趋势图表让患者能够直观了解病情变化，增强了他们对治疗方案的信任，从而更严格地遵循用药和生活方式指导，这也是观察组在血压、血糖控制上占据明显优势的原因所在。

健康管理满意度的差异（观察组96.9%vs对照组78.1%，P<0.05）进一步体现了数字化转型的价值。满意度提升主要得益于三方面的改进：一是服务更加便捷，患者无需频繁往返医院就能完成随访与咨询，这对行动不便的老年患者尤为有利；二是指导更具精准性，基于电子档案制定的个性化方案（如糖尿病患者每周3次、每次30分钟的快走计划），避免了传统“一刀切”式健康教育的局限性；三是医患沟通效率提高，线上直播问诊集中解答共性问题，一对一留言功能解决个体疑问，使医疗资源得到更高效的利用。这与相关研究提出的“数字化工具能够缩小医患信息差距，提升患者获得感”的观点一致^【4】。需要说明的是，本研究存在一定局限：样本量较小（64例）且为单中心研究，可能存在选择偏倚；数字化管理对患者的智能手机操作能力有一定要求，可能将部分老年或低学历群体排除在外，其普适性有待进一步验证^【5】。未来可扩大样本量，纳入多中心数据，并针对特殊人群设计简化版数字化工具，如增加语音交互功能，以提高适用性。

综上所述，邯郸市慢性病管理数字化转型通过优化随访流程、加强病情监测、改善服务体验，显著提升了患者的随访依从性和健康状况，为慢性病防控提供了可推广的实践模式。在后续工作中，需进一步完善平台功能，结合人工智能技术实现风险预测与精准干预，推动慢性病管理向智能化、个性化方向迈进。

参考文献

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