无阿片化麻醉在妇科手术中的应用进展

马彦成^1，3       刘晓娜^2,3        刘波³

1.承德医学院研究生学院，河北 承德，067000

2.河北北方学院研究生院，河北 张家口，075000

3.邢台市人民医院麻醉科，河北 邢台，054000

摘要：加速康复外科理念广泛应用，加之阿片类药物不良反应受到重视，无阿片化麻醉成为围术期发展新趋势。妇科腹腔镜患者术后恶心呕吐、慢性疼痛发生率较高，阿片类药物会提升发病风险，临床亟需安全的替代镇痛方式。无阿片化麻醉采用多模式镇痛模式，搭配非阿片类药物与技术改善术后恢复。本文综述其概念界定、用药方案、妇科临床应用、现存争议及未来前景。

关键词：无阿片化麻醉；妇科手术；多模式镇痛；围术期

加速康复外科（ERAS）理念的推广及阿片类药物不良反应的受限应用，推动无阿片化麻醉（OFA）成为围手术期镇痛的研究热点。妇科腹腔镜患者术后恶心呕吐及慢性术后疼痛发生率高，传统阿片类药物会进一步增加相关并发症风险。OFA 基于多模式镇痛策略，通过复合非阿片类药物与镇痛技术，可有效改善患者术后恢复质量。本文综述 OFA 的定义、药物选择、在妇科手术中的临床应用、现存争议及未来展望。

1. OFA的概念

为提升恢复质量、加速康复，临床提倡缩减或停用阿片类药物，推行无阿片化麻醉。OFA 暂无统一界定，本质属于多模式麻醉方案，可协同各类非阿片药物与镇痛技术，作用于疼痛通路不同靶点，抑制手术创伤及交感应激。稳定循环、保障脏器灌注，获得理想麻醉复苏效果。

2.OFA 的常用药物与技术。

氯胺酮：作为一种经典的N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，具有镇痛、镇静、抗抑郁及神经保护等多方面作用。艾司氯胺酮可通过调节时钟基因表达来稳定昼夜节律，从而达到预防术后睡眠障碍，改善睡眠质量。Qiu D等人对183名接受妇科腹腔镜手术的患者进行了一项随机对照试验，结果表明，艾司氯胺酮组有效降低PSD，显著改善术后睡眠质量，该研究证实了艾司氯胺酮在预防PSD方面具有临床应用价值^[1]。几项随机对照试验证实，在围手术期使用艾司氯胺酮可显著减轻减轻妇科患者术后疼痛，减少阿片类药物消耗，加速胃肠功能恢复，并改善术后睡眠质量。

右美托咪定：作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可产生剂量依赖性镇静、抗焦虑和镇痛作用，同时具有无呼吸抑制、血流动力学稳定和潜在的器官保护作用。有研究表明对接受择期腹腔镜手术的患者而言，采用右美托咪定的无阿片麻醉相较于芬太尼麻醉，能更有效地抑制气腹及插管引起的应激反应，从而使患者获得更稳定的血流动力学。此外，右美托咪定还可通过调节5-羟色胺和多巴胺的释放来减少PONV的发生。

利多卡因：作为一种氨基酰胺类局部麻醉剂，凭借其镇痛、抗炎及抗痛觉过敏的作用，可显著减少术后阿片类药物需求，正逐渐成为各类腹部手术术后疼痛管理的有效手段。唐鹏等人通过一项纳入9项随机对照试验的meta分析证实，静脉注射利多卡因可显著降低子宫切除术后PONV发生率和术后疼痛评分，并减少阿片类药物消耗量，结果表明利多卡因作为一种阿片类药物节约剂，在减少吗啡用量的同时并未降低镇痛质量。

硫酸镁：通过抑制应激反应和中枢敏化过程，来发挥抗伤害性作用。此外它还被发现可以减少麻醉剂的消耗，减弱对喉镜检查和插管的交感神经反应，并增强神经肌肉阻滞剂的作用。因此近些年来也被推荐用作平衡镇痛策略组成部分。在张迪等^[2]的研究中发现，对于腹腔镜全子宫切除术患者，术中静脉输注艾司氯胺酮可提供与硫酸镁相似的术后镇痛效果，但相比之下，硫酸镁组在术后苏醒与拔管时间上更具有优势。

区域麻醉技术：区域麻醉技术在围手术期可作为传统镇痛的替代方案，在OFA中通过提供交感神经阻滞，来减少对阿片类药物的依赖，从而确保围手术期血流动力学的稳定性。目前妇科手术领域常用的区域麻醉技术主要包括腹横肌平面阻滞（TAPB）、腰方肌阻滞（QLB）和直肌鞘阻滞（RSB）。TAPB主要作用于腹壁前侧和外侧的皮神经，能有效缓解腹壁切口疼痛，但对内脏痛较弱。QLB主要作用于腹壁后侧和外侧的皮神经，可同时缓解腹壁疼痛和内脏痛，且镇痛效果更持久。

3无阿片化麻醉在妇科手术中的应用

3.1腹腔镜手术

腹腔镜手术常用于各个领域，具有创伤小、出血少、术后疼痛轻等优点，然而，它通常与PONV以及气腹和内脏牵引引起的中至重度疼痛有关，严重影响患者的术后恢复。一项基于妇科腹腔镜手术ERAS方案的随机对照试验表明，OFA技术可以提供良好的镇痛效果和术中麻醉稳定性，同时还具有降低PONV发生率和改善术后睡眠质量等特点。但 OFA技术导致了患者苏醒期延长和定向力恢复时间更长，此结果可能是由于右美托咪定的残余镇静作用。有研究表明，右美托咪定对延迟恢复有一定作用，但作用温和，疗效接近生理性睡眠，可以安全用于老年患者群体，所以在OFA技术中可以安全使用。

3.2开腹手术

开腹手术因具有视野开阔、操作灵活等优势被临床应用，但由于其创伤较大，所带来的疼痛刺激也更强大，所以在整个围手术期通常需要消耗大量的阿片类药物进行镇痛，而阿片类药物的大量使用不仅会增加术后痛觉过敏风险。Kalagara R等人^[3]对妇科恶性肿瘤剖腹手术进行了研究，通过双侧直肌鞘阻滞联合无阿片类药物麻醉，发现两组之间达到PACU出院标准的时间相当；然而，OFA 组的拔管时间和转移到PACU的时间显著延长。由此可见，区域阻滞技术联合无阿片类药物，有助于接受剖腹手术的患者实现早期康复，并减少阿片类药物相关副作用。同时也证明了即使在更复杂的开腹手术中，OFA 也有安全有效的。

3.3宫腔镜

宫腔镜检查作为一种快速恢复的门诊手术 ，具有持续时间短、侵入性小、周转快的特点。但子宫的扩张及宫内组织的提取均会导致相当大的疼痛，这需要有效的镇痛。在一项纳入了122例成年女性接受宫腔镜检查的随机对照实验中发现，MgSO4 作为OFA中的经典药物，可提供有效的术后镇痛，并显着减少术中芬太尼和异丙酚的消耗及其与剂量相关的副作用，从而减少对抢救镇痛的需求^[4]，此研究进一步证实了OFA技术可以为宫腔镜检查提供更安全、更好的术后恢复，并减少了阿片类药物带来的副作用。

4.小结与展望

OFA 是围术期医学向安全、舒适、个体化发展的重要趋势。妇科手术患者是 OFA 的适宜人群，该技术可有效规避传统阿片麻醉引发的术后恶心呕吐、肠梗阻、呼吸抑制等不良反应，与 ERAS 快速康复理念高度契合。目前 OFA 仍存在一定争议与应用局限，但随着临床技术推广、研究证据积累及多学科协作的完善，OFA 有望从临床优选方案逐步成为妇科轻中度疼痛手术的标准化麻醉方式。未来OFA 将向精准化、个体化、多模式整合方向发展，进一步提升围术期安全与康复质量。

参考文献

[1] 陈杰，冯淑燕，管小明，等。无阿片类药物全麻复合双侧 TAPB 应用于妇科腹腔镜手术中的随机对照研究 [J]. 现代生物医学进展，2024, 24 (24): 4694-4698.

[2] 张迪, 何龙, 刘梦菲, 等. 艾司氯胺酮与硫酸镁用于腹腔镜全子宫切除术后镇痛效果的比较[J]. 临床麻醉学杂志, 2023, 39(9): 906-910。

[3] 李娜,王艳,张倩,等.无阿片麻醉联合腹直肌鞘阻滞在妇科恶性肿瘤开腹手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2023,39(08):829-833.

[4] 李娜，等。静脉注射硫酸镁对瑞芬太尼致妇科腔镜手术患者术后痛觉过敏的影响 [J]. 临床麻醉学杂志，2025, 41 (3): 289-293.

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