血液透析患者透析中低血压的预防护理研究

陈莹 方洁

皖南医科大学附属宣城医院 242000

摘要：透析中低血压是维持性血液透析常见且需要及时处理的并发症，其发生是超滤所致有效循环血容量减少、血浆再充盈不足、心排血量下降以及自主神经和外周血管代偿受限共同作用的结果。本文围绕超滤负荷、容量状态、透析液参数、基础疾病和用药等因素，梳理透析前风险分层、透析中动态监测、早期症状识别和高危预警要点，提出以准确评估目标体重、控制透析间期液体增长、个体化调整超滤速度、合理选择透析液温度与钠浓度、规范体位和饮食管理为核心的预防护理措施，可提升低血压防控的前瞻性与个体化水平。

关键词：血液透析；透析中低血压；风险评估；预防护理；超滤管理

引言

血液透析通过弥散、对流和超滤清除溶质及多余水分，是肾衰竭患者重要的肾脏替代治疗方式。在有限治疗时间内快速移除液体，会使循环血容量持续下降；当血浆再充盈、心脏储备和外周血管收缩不能同步补偿时，患者便可能出现透析中低血压。反复低血压不仅中断超滤、降低透析充分性，还与心脑等器官缺血、血管通路不良结局及较长的透析后恢复时间相关。因此，护理工作的重点应由事件发生后的被动处置前移至透析前评估和全过程预防，在保证溶质清除的同时维护血流动力学稳定。

1血液透析患者透析中低血压发生特点及影响因素

1.1超滤量及超滤速度影响

超滤负荷是透析中低血压最直接且可调节的因素，一次治疗的超滤量主要由透析前体重与目标体重之差决定，超滤率同时受患者体重和治疗时长影响。当透析间期体重增长过多、治疗时间不足或为了达到既定目标而集中超滤时，血管内液体丢失速度可能超过组织间液体向血管内的再充盈速度，静脉回流和心排血量随之下降，高超滤率与不良结局存在关联，且风险会随患者体型、营养和心功能而变化。因此，护士应把超滤率换算为mL/(kg·h)，结合既往耐受情况判断本次处方是否可承受。透析开始还要观察血压下降与超滤曲线的时间关系：早期即下降常提示透析前低容量、药物影响或急性病情，后半程下降多与累计超滤、进食和热量负荷有关，为下一次处方调整提供依据。

1.2血容量变化与血管反应异常

正常情况下，超滤引起循环容量减少后，毛细血管再充盈、心率加快和外周血管收缩可共同维持血压。透析患者若存在低蛋白血症、明显水肿或组织间液体动员缓慢，即使全身仍有液体潴留，也可能出现血管内容量不足；目标体重估计偏低则会进一步放大这一矛盾。另一方面，尿毒症相关自主神经功能障碍、糖尿病周围神经病变、血管钙化和长期卧床会削弱压力感受器反射，使患者在容量下降时不能及时增加心率和血管张力。心脏泵血能力决定患者对容量变化的耐受范围。左心室肥厚、舒张功能不全、缺血性心脏病、心律失常和心力衰竭均可使心排血量难以随超滤负荷调整；反复低血压又可能造成透析相关心肌缺血，形成恶性循环。

1.3透析液温度及钠浓度影响

透析液温度影响外周血管舒缩，温度偏高或治疗过程中核心体温升高，可引起皮肤血管扩张，使有限的循环血量向外周分布，抵消交感神经代偿，降低透析液温度有助于维持外周血管张力，减少易发患者的低血压事件，但可能增加寒冷感、寒战等不适。因此，温度调整应由医师开具或确认，护士持续询问冷感并观察皮肤颜色、寒战和血压反应，避免为追求血压稳定而忽视舒适性。钠浓度通过血浆渗透压、口渴和透析间期液体增长影响血流动力学。较高钠浓度或钠曲线可暂时减轻渗透性水转移并支持血压，可能造成正钠平衡、口渴加重和下次透析前体重增长，过低钠浓度又可能加速血浆渗透压下降，增加痉挛和低血压风险。护理人员应核对透析液处方与机器电导度，关注患者透前血钠、口渴、饮水量和体重增长的连续变化，对反复低血压者协助团队寻找个体化浓度，而非自行调高钠浓度。

1.4患者基础状态及用药因素

高龄、糖尿病、营养不良、贫血、低白蛋白血症、感染、发热、腹泻、呕吐及近期出血均会降低血流动力学储备。透析前收缩压偏低、脉压小、直立后血压明显下降，提示本次治疗耐受空间有限。女性、低体重患者在相同总超滤量下可能承受更高的体重标化超滤率；无尿患者液体负荷易累积，仍有残余尿量者则需关注突然少尿导致目标体重失准。护理询问应覆盖近两日摄入与排出、发热腹泻、进食量、睡眠、跌倒以及前次透析后的恢复时间，降压药、硝酸酯类药物、镇静药及部分影响心率或血管反应的药物可能增加低血压倾向，护士应核对患者实际服药名称、剂量与时间，记录其与低血压发生时点的关系，将信息反馈医师评估是否调整给药时机或方案，透析前需检查血糖，对使用胰岛素或降糖药者应鉴别低血糖与低血压的相似症状。

2血液透析中低血压的早期识别与风险评估

2.1透析前风险分层评估

首先，患者安静休息，选择非内瘘侧上臂，使用合适袖带并保持体位一致；对基线偏低或有跌倒史者增加卧位与坐位、必要时立位血压比较。其次，核对透析前体重、上次透后体重、目标体重、透析间期增长、计划治疗时间和预计超滤率，同时评估水肿、呼吸困难、肺部体征及残余尿量。最后询问既往三个月低血压频次、最低值、症状、发生时段及有效干预，识别“每周首个长间隔后治疗”“近期目标体重下调”等情境性风险，将患者分为一般、重点和高危三级。一般患者按常规监测，有一次近期低血压、超滤率偏高、进食不足或轻度感染者列为重点观察，既往反复有症状低血压、透前收缩压低于100mmHg、严重心功能不全、明显自主神经病变、近期出血或急性疾病者列为高危。

2.2透析中生命体征动态监测

透析中监测开始治疗后应核对血流量、透析液流量、超滤目标、温度、电导度和抗凝方案，建立血压、心率和症状基线。病情稳定者按制度定时测量，高危患者可在开始后15分钟、每次调整超滤或体位后以及出现不适时加测。每次读数需与前一时点及患者平时水平比较，同时检查脉搏节律、意识、皮肤温度与湿度、呼吸和静脉压变化。若血压连续下降，即使尚未达到传统阈值，也应提前询问症状并复核测量。异常读数出现时，先排除袖带松紧不当、肢体活动、测量侧受压等技术误差，再评估真实病情。对心律失常患者可采用手工复测或延长监测，避免自动血压计误判。护理记录宜呈现累计超滤量和血压曲线，而非孤立数值；条件允许时结合相对血容量监测，但设备结果不能替代临床判断。还应同步观察透析器和管路有无凝血、血路是否扭曲、出血或空气进入风险，因为失血、回路问题和过敏反应也可表现为突然低血压。血压下降伴胸痛、气促、意识改变或神经系统体征时，应按急症处理而非仅视作普通超滤反应。

2.3低血压早期症状识别

透析中低血压的先兆常早于明显的数值下降，患者可能先出现反复打哈欠、困倦、叹气、面色苍白、出冷汗、口唇发白、烦躁或突然安静，继而出现头晕、视物模糊、恶心、呕吐、腹部不适、肌肉痉挛和胸闷。老年人、糖尿病自主神经病变患者的主诉可能不典型，只表现为意识迟钝、握力减弱或不能正常交流，熟睡患者则容易漏报。护士巡视时应主动用简短问题确认是否头晕、恶心、胸闷，并观察与患者平时状态的差异，出汗、心慌和意识改变应同步测血糖；胸痛、呼吸困难需警惕心肌缺血、心律失常、空气栓塞或透析器反应，发热寒战应考虑感染或致热原反应；突然背痛、腹痛伴血压下降则需排查出血。肌肉痉挛常提示容量下降，对无症状但最低收缩压持续低于90mmHg或较基线快速下降的患者，同样应加强监护，因为血压最低值与临床结局存在关联，通过“数值变化、症状表现、时间节点、伴随体征”四项并联判断，可提高早期识别的敏感性。

2.4高危患者重点预警管理

高危患者应在透析排班、床位和人员分工阶段即纳入预警，在护理信息系统设置醒目标识，内容包括常见发生时点、上次有效措施、个体最低耐受血压、禁忌体位及需要避免的诱因。上机前由责任护士与医师共同确认目标体重和超滤方案，床旁备好血压监护、氧疗和急救用品；治疗中尽量由同一团队连续观察，减少信息断裂。交接班需说明累计超滤量、当前趋势、进食情况及已经采取的调整；事件发生后记录最低血压、心率、症状、超滤状态、干预内容、恢复时间和最终超滤完成情况。若连续两次治疗发生有症状低血压，应启动多学科复评，重新检查目标体重、心功能、营养、贫血、感染和用药，而不是重复临时补液。

3血液透析中低血压的预防护理措施

3.1合理控制超滤目标与速度

预防超滤相关低血压应从透析间期液体管理和本次处方校核两端入手，护士通过饮食记录、容量体征和体重变化帮助患者理解盐摄入、口渴与饮水的连锁关系，指导其减少高盐加工食品、汤汁和隐性水分，采用小杯分次饮水、记录每日体重等方法控制增长。治疗时依据体重和时长计算超滤率，对高危患者采取更缓慢、平稳的液体移除策略；若预计超滤负荷过高，应与医师讨论延长透析、增加频次或接受阶段性达到目标体重。出现进行性血压下降、相对血容量快速下降或早期症状时，应按医嘱及时下调或暂停超滤，重新评估是否继续追求原定目标，长期管理中以小幅度、多次调整目标体重替代一次性大幅下调，每次结合透后症状、血压恢复时间和下一次体重增长验证，形成“设定—观察—修正”的闭环。

3.2优化透析液温度及钠浓度

对反复低血压且排除明显低容量、出血和急性心脏事件的患者，可在医师处方下采用个体化低温或等温透析，将透析液温度设为35.5～36.0℃或较患者透前体温低约0.5℃，护士上机前核对处方与机器显示，治疗中记录寒冷感、寒战、血压和心率；若患者明显不耐受应及时报告并调整。环境保暖可使用被毯，钠浓度管理的原则是减少渗透压急剧下降，护士应核对处方、电导度和透析液配制情况，出现电导度报警先排查设备与配液异常。对低血压倾向者，医师可依据透前血钠和既往反应进行个体化调整，要追踪口渴程度、透析间期体重增长和透前血压，若当次稳定但随后饮水明显增加，说明策略可能转移而非解决了风险。对低温、钠浓度、超滤曲线等多项措施，应尽量分步调整并记录效果，便于判断真正有效的因素。

3.3加强透析中体位与饮食管理

体位变化可显著影响静脉回流。高危患者上机后宜取舒适的卧位或半卧位，需要如厕时先评估血压与症状并由人员陪护。血压开始下降时可协助患者平卧并适度抬高下肢，增加静脉回流，合并呼吸困难或心力衰竭者不宜盲目头低足高应以呼吸耐受和医嘱为准。透析结束后不能立即起身，先在床上活动下肢，再由卧位转坐位，确认无头晕、血压稳定后离床，以减少跌倒。进食会使血流向胃肠道重新分配，对自主神经功能障碍和既往餐后低血压患者影响更明显，高危患者尽量避免在超滤负荷较大的时段进食正餐，确需补充营养者应由营养师、医师和护士共同评估，在治疗前适量进食或于透析中选择少量、易消化、低盐食物，加强餐后监测，护理人员观察餐后30～60分钟血压趋势，把营养安全与血流动力学安全同时纳入方案。

3.4完善个体化护理与应急干预

个体化护理以患者既往透析数据为基础，责任护士可按月汇总透前和透后血压、最低血压、发生时点、超滤率、干预次数及透析后恢复时间，与目标体重、药物、血红蛋白和白蛋白变化共同分析。对焦虑患者解释报警和症状报告的重要性，教会其在打哈欠、恶心、冷汗等早期阶段即呼叫，对认知或表达困难者与照护者确认平时行为特征。药物管理实行“核实—记录—反馈”，所有停用、延后或调整均由医师决定。一旦怀疑透析中低血压应立即复测血压并评估意识、呼吸、脉搏和胸痛等危险表现，同时呼叫支援；在保障血路安全的前提下按流程降低或暂停超滤，协助平卧并抬高下肢，给予氧疗及容量补充等措施须遵医嘱执行。若症状和血压不能迅速改善应降低血流量或终止治疗，排查心律失常、急性冠脉综合征、感染、失血、空气栓塞、溶血及过敏反应。责任护士需采用结构化方式记录事件，向接班护士和医师说明诱因判断、干预反应及未完成超滤量，对患者进行简短解释，避免其因恐惧自行停药、过度饮水或拒绝后续透析。科室可定期统计有症状低血压发生率、需要补液或提前下机的比例及重复发生率，选择典型事件开展复盘，若同一患者反复发生应启动处方、容量、心血管、营养和药物的综合评估，必要时讨论延长治疗、调整模式或进一步检查。

结束语

透析中低血压是超滤负荷、容量再充盈、心血管代偿、透析液参数及患者基础状态共同作用的结果。有效护理应在透析前完成风险分层和处方核对，透析中持续观察血压趋势、症状与累计超滤量，透析后通过事件复盘修正目标体重和护理计划。把控制透析间期体重增长、降低不可耐受的超滤率、个体化设置透析液温度和钠浓度、规范体位及饮食管理作为核心措施，一旦出现异常，及时减停超滤、评估生命体征并在医嘱下实施容量与救治，必须警惕以“常见低血压”掩盖心肌缺血、感染、失血等急症，可减少重复发作，保障透析充分性和患者安全。

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