基层医院抗菌药物应用和分级管理现状分析

陈红¹ 谢清春² 李善德³ 刘校丽³ 肖雪姣²

1. 赣州市赣县区卫生健康服务中心 江西赣县 341100
   
2. 赣州市赣县区中医院 江西赣县 341100
   
3. 赣州市赣县区茅店镇卫生院 江西赣县 341100
   

【摘要】目的 调查赣州地区基层医疗机构抗菌药物使用及分级管理现状，为完善管理策略提供实证依据。方法 2024年1月至2025年12月对赣州地区一级、二级医院分层抽样调查，问卷评估医务人员分级管理政策知晓情况，每家医院随机抽查门诊及住院处方≥50张，评价抗菌药物使用的合理性。结果 共调查200家医院，问卷316份、处方10240张；其中抗菌药物处方率33.3%，不合理率43.4%，主因无指征用药（31.5%）及用法不当（22.4%）；一级医院处方率、不合理率均高于二级医院（P<0.05）；管理指标（制度建立、处方权培训、三级管理知晓、微生物送检）均低于二级医院（P<0.05）。结论 赣州地区基层医院抗菌药物不合理使用问题仍然突出，分级管理执行存在明显层级差异，应加强培训、处方点评及信息化建设，健全分级管理评估体系。

【关键词】基层医院；抗菌药物；合理用药；分级管理；现状调查

细菌、支原体、衣原体等病原体所致感染遍布临床各科，抗菌药物因而成为应用最广、品种最多的药物类别^[1]。2023年全国细菌耐药监测（CHINET）显示，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为20.9%和22.3%，耐药形势依然严峻^[2]。四川省2018—2022年医院感染调查亦提示，抗菌药物不合理使用普遍，且不同级别、不同区域间管理差异明显^[3]。基层医疗机构量大面广、能力有限，是抗菌药物管理的薄弱环节。2012年原卫生部颁布《抗菌药物临床应用管理办法》，2024年京津冀等地更新分级管理目录，细化三类药品管理要求^[4-5]。然而该管理办法实施已逾十年，赣州地区基层医院抗菌药物使用及分级管理尚缺乏系统性调查，尤其对一级医院实际情况了解不足。为此，本研究采用分层抽样方法对赣州地区一、二级医院开展调查，分析抗菌药物使用规范性与分级管理现状，以期为基层医院完善抗菌药物管理提供科学依据。

1 对象与方法

• 1. 
     对象
     

调查对象为赣州市18个县（市、区）的一级和二级医院。采用分层随机抽样法，按经济发展水平分层后抽取200家医院，其中二级医院50家、一级医院150家，约占全市一、二级医院总数的81.3%。

• 1. 
     调查方法
     

自行设计调查问卷，涵盖被调查者一般资料（年龄、性别、职称、学历、抗菌药物使用与管理培训经历等）及抗菌药物相关法规政策、管理要求、微生物送检及三级管理规定知晓度等内容。采用随机抽查方式，每家医院抽取门诊及住院处方不少于50张，对抗菌药物使用情况进行记录和评估。数据经EpiData软件双人双录入，建立数据库。

1.3 评价标准

参照相关标准^[6]评价用药合理性，判定指标为无指征用药、药物选择不当、用法用量不当、联合用药不当、疗程不当及给药途径不当。抗菌药物消耗量根据世界卫生组织（WHO）药物统计方法合作中心的解剖-治疗-化学分类（ATC）及限定日剂量（DDD）计算用药强度^[7]。

1.4 统计学分析

经SPSS 26.0分析，计数资料以率（%）表示，组间比较行χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

发放问卷330份，有效回收316份（95.8%）。受访者：一级190人（60.1%）、二级126人（39.9%）；男136（43.0%）、女180（57.0%）；培训经历197人（62.3%）。抽查处方10240张（一级7680、二级2560）。

2.2 抗菌药物使用及不合理处方比较

10240张处方中，抗菌药物处方3413张（33.3%），门诊抗菌药物使用率为34.2%，住院患者为59.6%。一级医院抗菌药物处方率及不合理处方率均高于二级医院（P<0.05），见表1。不合理处方1481张，占抗菌药物处方的43.4%。外科住院患者围手术期预防用抗菌药物比例为72.4%，其中预防用药超48 h者占68.9%；二级医院住院患者抗菌药物使用强度为（38.6±6.2）DDDs/100人天，接近40 DDDs的控制阈值。

表1 抗菌药物使用及不合理处方比较[n（%）]

项目	一级医院（n=7680）	二级医院（n=2560）	χ²值	P值
抗菌药物处方	2765（36.0）	648（25.3）	98.94	<0.001
不合理处方	1294（46.8）	187（28.9）	68.46	<0.001

2.3 不合理用药类型构成

不合理处方中，无指征用药最常见，多见于普通感冒、急性上呼吸道感染等非细菌感染性疾病使用抗菌药物；其余类型依次为用法用量不当、选药不当、疗程不当、联合用药不当及给药途径不当，见表2。

表2 不合理用药类型构成（n=1481）

不合理类型	处方数（张）	构成比（%）
无指征用药	466	31.5
用法用量不当	332	22.4
选药不当	277	18.7
疗程不当	219	14.8
联合用药不当	126	8.5
给药途径不当	61	4.1

2.4 抗菌药物分级管理现状比较

200家医院中分级管理制度建立率79.0%；三级管理规定完全知晓率仅38.9%。处方权培训考核开展率一级医院58.0%、二级医院86.0%。治疗前微生物送检率二级医院23.8%，一级医院仅6.2%，多数一级医院无微生物实验室。一级医院制度建立、政策知晓及培训考核均低于二级医院（P<0.05），见表3。

表3抗菌药物分级管理现状比较

管理指标	一级医院	二级医院	χ²值	P值
建立分级管理制度[家（%）]（n=200）	113（75.3）	45（90.0）	4.89	0.027
完全知晓三级管理规定[人（%）]（n=316）	55（28.9）	68（54.0）	20.08	<0.001
开展处方权培训考核[家（%）]（n=200）	87（58.0）	43（86.0）	12.92	<0.001
治疗前微生物送检率（%）	6.2	23.8	—	—

3 讨论

本研究对赣州地区200家一、二级医院开展分层抽样调查，结果显示基层医院抗菌药物处方使用率为33.3%，低于全国综合性医院现患率调查的35.1%^[8]；不合理处方占比43.4%，亦低于基层处方数据库报道的50.7%，但不合理用药问题仍较为突出^[9]。不合理用药以无指征用药占比最高（31.5%），且多集中于普通感冒、急性上呼吸道感染等非细菌感染性疾病，占无指征用药处方的71.8%，提示“感冒即用抗菌药物”的错误观念在基层仍普遍存在。围手术期预防用药指征把控不严、停药时机管理不到位问题亦较突出，68.9%的预防用药疗程超过48 h，与《抗菌药物临床应用指导原则》关于Ⅰ类切口预防用药一般不超过24 h的规定存在较大差距，既增加耐药选择压力，亦加重患者经济负担。

分级管理在一、二级医院间落实不均衡：一级医院抗菌药物处方率及不合理处方率均高于二级医院，而管理制度建立率、政策知晓率、处方权培训考核率及微生物送检率均低于二级医院。原因包括：组织保障薄弱，多数一级医院未设药事管理委员会，抗菌药物管理多由药剂科单独承担，缺乏多学科协作与专职临床药师；人员能力不足，基层医务人员规范化培训比例偏低，对分级分类、越级使用等政策完全知晓率不足四成，对微生物送检认知有限；技术支撑缺失，多数一级医院未设微生物实验室，病原学检查无法常规开展，“用而不检、检而不用”并存；监管手段滞后，信息化投入不足，分级权限管控多依赖人工核对，越级及无指征开方难以实时拦截，处方点评覆盖不全、反馈整改缺乏刚性约束，“制度上墙”与“执行落地”之间存在明显落差。

针对上述问题，应从以下方面改进：依托紧密型县域医共体和药事管理质控中心，推动二级以上医院药学资源下沉，建立“基层开方—县级审方—限时反馈”的集中审核模式。已有研究证实系统实施的抗菌药物管理计划可显著降低抗菌药物使用密度和医疗成本^[10]。应从组织领导、教育培训、监测评价、处方审核、药师队伍、信息化支撑、多学科协作及患者参与等维度，构建基层抗菌药物管理长效机制^[11]。卫生经济学评价已证实抗菌药物管理项目具有良好的成本效益，基层机构可将处方点评结果与医师处方权授予、绩效考核、职称评聘挂钩，对无指征及越级用药等行为实行约谈与限量管理^[12]；将分级管理权限及预警规则嵌入信息系统，实现全流程管控^[13]。通过医联体检验共享、标本外送集中检测等途径提高病原学送检率，促进经验性用药向目标性治疗转变，规范围手术期预防用药的指征、品种及疗程。将基层抗菌药物管理纳入公立医院高质量发展评价与县域医共体绩效考核体系，构建“监测—反馈—整改—再评价”的闭环机制，使分级管理从“有无制度”向“是否见效”转变，这正是本课题拟形成的基层医院抗菌药物应用和分级管理评价机制的核心内容。

本研究存在一定局限性：横断面设计无法追踪干预前后动态变化；处方抽查以门急诊为主，对住院医嘱及围手术期预防用药的专项分析不足；未收集抗菌药物使用强度与细菌耐药监测结果的关联数据，亦未对不同级别医院抗菌药物品种结构及采购供应情况进行深入分析，有待后续研究补充完善。

综上，赣州地区基层医院抗菌药物不合理应用问题仍较突出，分级管理落实不均衡。应强化抗菌药物合理使用培训与处方点评，完善分级管理评价机制与信息化监控手段，切实提高基层抗菌药物科学化管理水平，为遏制细菌耐药、保障医疗质量与安全提供支撑。

参考文献

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基金资助：赣州市卫生健康委员会市级科研计划项目（编号：GZWJW202402320）

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