手辅助腹腔镜全脾切除术在基层医院创伤性脾破裂的临床应用

曾恒健

江西省信丰县人民医院胃肠肝胆外科 江西信丰 341600

【摘要】目的 创伤性脾破裂基层医院治疗中手辅助腹腔镜全脾切除术的应用价值探讨。方法 我院40例创伤性脾破裂患者于2023年5月至2024年12月收治，随机分为观察组（手辅助腹腔镜全脾切除术，n=20）与对照组（传统开腹脾切除术，n=20），比较两组手术总时间、住院天数、下床活动时间、术后排气时间、术中出血量及并发症发生率。结果 观察组术中出血量（385.50±125.40）ml，少于对照组的（620.35±185.60）ml（P<0.05）；观察组术后排气时间（1.85±0.45）d、下床活动时间（1.95±0.55）d、住院天数（8.65±2.15）d，均短于对照组的（2.62±0.55）d、（3.10±0.72）d、（12.45±3.25）d（P<0.05）；手术总时间及并发症发生率组间可比（P>0.05）。结论 创伤性脾破裂采用手辅助腹腔镜全脾切除术，术后恢复较快、失血较少、创伤较小，安全性较高，适合在基层医院推广应用。

【关键词】手辅助腹腔镜全脾切除术；创伤性脾破裂；血管临时阻断钳；游离二级脾蒂

创伤性脾破裂在腹部闭合性损伤中发生率最高，脾脏血供丰富且质脆，破裂后易迅速出血并导致失血性休克，及时干预是降低病死率的关键^[1]。对于中重度脾破裂，手术切除仍为主要治疗方式，且腹腔镜脾切除术因创伤小、恢复快，在外伤性脾破裂中展现出较好疗效^[2]。Segalini等^[3]的系统综述指出，血流动力学稳定的创伤性脾损伤患者接受腹腔镜脾切除术安全可行，可作为确定性治疗。国内研究也表明，腹腔镜脾切除术的术中出血量少于传统开腹手术，胃肠功能恢复更快，住院时间更短^[4]。但急诊腹腔镜手术在大量出血时存在视野受限、触觉反馈缺失等缺陷，对术者操作能力要求高；手辅助腹腔镜技术则融合开腹手术的手感与腹腔镜的微创优势，仅需较小切口即可完成，已有基层医院成功实施^[5]。基于此，本研究旨在比较手辅助腹腔镜全脾切除术与传统开腹脾切除术治疗创伤性脾破裂的临床效果，并探讨该术式在基层医院推广的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取40例创伤性脾破裂患者于2023年5月至2024年12月本院普外科收治，随机均分为两组。纳入标准：①符合创伤性脾破裂诊断，经腹部CT及腹腔穿刺证实且有手术指征；②血流动力学稳定或抗休克后稳定；③以脾脏单发损伤为主；④能沟通配合。排除标准：①血流动力学不稳定且抗休克无反应；②合并严重颅脑损伤或多发伤需优先处理；③既往上腹部手术史或腹腔广泛粘连；④凝血功能障碍或重要脏器功能衰竭。经医院伦理委员会批准。基线资料（观察组 vs 对照组）：男/女14/6 vs 15/5；年龄（38.65±10.28 vs 40.12±9.85）岁；致伤原因（道路交通伤/坠落伤/挤压伤）13/4/3 vs 14/3/3；脾损伤分级（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ级）9/10/1 vs 8/11/1，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

两组入院后均行胃肠减压、建立静脉通路、备血及全身麻醉。对照组行传统开腹脾切除术：取左上腹经腹直肌切口，进腹吸净积血，常规游离并切断脾周韧带，集束处理脾蒂后切除脾脏，确认脾窝无活动性出血，置引流后关腹。观察组行手辅助腹腔镜全脾切除术：患者取右侧45°斜卧位，脐部穿刺置入10 mm套管，建立气腹（压力12~13 mmHg），置镜探查腹腔，吸净积血并评估脾损伤程度；左锁骨中线肋缘下置5 mm辅助操作孔；取腹部正中5~7 cm纵切口，安装手助装置，术者左手经手助孔入腹。以左手托起脾下极并用纱布垫保护，超声刀切断脾结肠韧带；用血管临时阻断钳阻断脾蒂控制出血，再依次离断脾胃韧带、脾肾韧带及脾膈韧带；沿胰尾与脾门间隙钝性分离，游离二级脾蒂（参照腹腔镜下2级脾蒂离断技术^[6]），血管夹逐一夹闭后以超声刀离断；脾切除后经手助切口完整取出脾脏，冲洗术野并探查全腹，确认无合并脏器损伤及活动性出血后于脾窝留置引流管。术后两组均予抗感染、补液及对症支持治疗。

1.3 观察指标

①手术总时间（min）；②术后肛门排气时间（d）；③术中出血量（ml）；④术后下床活动时间（d）；⑤住院天数（d）；⑥术后并发症（切口感染、腹腔感染、胰漏、肠粘连、肺部感染等）发生情况。

1.4 统计学分析

SPSS 25.0用于数据分析。计量资料（±s）行独立样本t检验，计数资料例（%）行χ²检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标组间比较

与对照组相比，观察组相关手术指标均更优（P<0.05）；手术总时间组间可比（P>0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

指标	观察组（n=20）	对照组（n=20）	t值	P值
手术总时间（min）	118.65±22.35	112.40±24.15	0.85	0.403
术中出血量（ml）	385.50±125.40	620.35±185.60	4.68	<0.001
术后排气时间（d）	1.85±0.45	2.62±0.55	4.95	<0.001
下床活动时间（d）	1.95±0.55	3.10±0.72	5.71	<0.001
住院天数（d）	8.65±2.15	12.45±3.25	4.41	<0.001

2.2 术后并发症组间比较

并发症发生率组间可比（P>0.05），见表2。

表2 术后并发症组间比较[例（%）]

指标	观察组（n=20）	对照组（n=20）	χ²值	P值
切口感染	1（5.00）	3（15.00）
腹腔感染	0	1（5.00）
胰漏	1（5.00）	1（5.00）
肠粘连	0	1（5.00）
总发生率	2（10.00）	6（30.00）	2.500	0.114

3 讨论

本研究显示，观察组手术相关指标均更优，而手术总时间与并发症发生率组间无显著差异，提示手辅助腹腔镜全脾切除术在基层医院创伤性脾破裂救治中安全有效。李国松等^[7]比较腹腔镜与开腹脾切除术，发现腹腔镜组出血更少、恢复更快，与本研究一致；徐赵丹等^[8]亦证实腹腔镜治疗创伤性脾破裂的胃肠功能恢复及住院时间优于开腹手术；柴新强等^[9]指出，优化急诊救治方案可减轻创伤反应、促进康复，提示微创术式的价值贯穿整体康复进程。

急诊脾破裂手术中，控制出血与保持术野清晰是腹腔镜成功的关键。全腹腔镜缺乏触觉反馈，大出血时难以迅速判断出血点并有效压迫，中转开腹率高，对术者技术要求高[10]。手辅助装置允许术者左手入腹，迅速托举、翻转、压迫脾脏及脾蒂，快速控制出血，同时保留腹腔镜放大视野与全腹探查优势，可发现并处理合并脏器损伤；仅需正中5~7 cm切口加一辅助孔，一名助手即可完成，显著降低腹腔镜操作门槛，适合基层医院^[10]。但手辅助腹腔镜并非适用于所有脾破裂，若出现难以控制的大出血，应及时中转开腹，必要时行损伤控制性手术，以提高抢救成功率、减少继发感染^[11]。

手术技巧上，本研究先用血管临时阻断钳阻断脾蒂控制出血，再于胰尾与脾门间隙钝性分离，游离二级脾蒂后以血管夹夹闭、超声刀离断，避免使用直线切割闭合器，既降低费用，又减少胰尾及脾门血管误伤风险，体现该术式安全、有效、简便、实用的特点，契合基层医院控制成本、保障安全的需求。从救治体系看，腹腔闭合性损伤增多，遵循规范化损伤评估与分层治疗，对血流动力学稳定者优先选择微创路径，是提高创伤救治水平的重要环节^[12]；部分低级别脾损伤患者，选择性脾动脉栓塞等微创手段也可作为补充，必要时与腔镜联合^[13]。

本研究局限：①样本量小、单中心，外推性待验证；②观察组均为血流动力学稳定或抗休克后稳定者，对不稳定高级别脾损伤，开腹或损伤控制性手术仍是首选，该术式适用范围有限；③随访短，未观察远期并发症及免疫功能变化。后续可扩大样本、延长随访，并结合多中心数据评价远期疗效。

综上，手辅助腹腔镜全脾切除术治疗创伤性脾破裂疗效确切，创伤小、恢复快、出血少、安全性好，该术式操作便捷、成本可控，适宜在基层医院推广应用。

参考文献

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基金资助：2023年赣州市指导性科技计划项目（编号：GZ2023ZSF642）

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