腹腔镜NOSES术在低位直肠癌中的临床疗效及安全性研究
期刊: 保健事业 2026年第19期 DOI: 10.67328/wslwpp1412 PDF下载
腹腔镜NOSES术在低位直肠癌中的临床疗效及安全性研究
崔子劲1，赵飞1,2通讯作者
- 河北北方学院，河北 张家口 075000 ；
2.邯郸市中心医院，河北 邯郸 056000
摘要：目的：评价腹腔镜经自然腔道取标本手术（NOSES）在低位直肠癌根治术中的有效性和围手术期安全性。方法：选择2024年3月—2026年3月的64例低位直肠癌患者，根据手术方式分为观察组32例、对照组32例。观察组采用腹腔镜NOSES术，对照组采用常规腹腔镜低位直肠癌根治术。比较两组患者的围手术期相关指标、术后并发症、Wexner肛门失禁评分，12个月随访的预后情况。结果：观察组术中出血量少于对照组，肛门排气时间及住院时间短于对照组（P＜0.05）；两组患者的手术时间及淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的手术并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3个月后，观察组Wexner肛门失禁评分显著低于对照组，肛门控便功能优于对照组，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；12个月时复发和远处转移的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：经腹腔镜行低位直肠癌根治术，术中出血量少，恢复快，对肛门控便的损伤小，围手术期安全性高，近期预后接近于常规腔镜，具有一定的临床应用参考价值。
关键词：低位直肠癌；腹腔镜NOSES术；经自然腔道取标本；肛门功能；安全
由于肿瘤位于低位，保肛难度较大，外科治疗既要遵循全直肠系膜切除（TME）的基本原理，又要尽量减少腹壁损伤，保护肛门功能，提高患者的生存质量[1-3]。常规手术需要经腹壁切口取出标本，存在切口疼痛、切口感染及切口疝等风险，且部分患者的康复时间较长。腹腔镜NOSES术是一种新兴的微创手术方式，它是在常规的腔镜下，通过肛管的方式将肿瘤组织从直肠中取出来，从而减少了腹部的损伤，符合加速康复外科（ERAS）的手术理念。然而，此方法对病例筛选及无瘤手术的严格控制，使其围手术期安全性及对肛门功能的保护作用尚有争论[4-6]。本研究将64例低位直肠癌患者进行回顾性研究，比较两种手术方法在围手术期指标、术后并发症、肛门功能和近期预后等方面的差异，为制定个性化手术方案提供参考。
1资料和方法
1.1一般资料
选取2024年3月—2026年3月我院普外科收治的64例低位直肠癌患者，根据手术方式分为观察组32例、对照组32例。对照组男性18例，女性14例；年龄42～76岁，平均（58.74±2.15）岁；肿瘤下缘距肛缘2.5～5.0 cm；临床分期：13例为T1~T2期，19例为T3期；体重指数（22.31±2.15）kg/m²。观察组男性17例，女性15例；年龄40～75岁，平均（57.93±8.62）岁；肿瘤的下缘距肛缘2.3～5.0 cm；临床分期：15例为T1~T2期，17例为T3期；体重指数（22.65±2.33）kg/m²。全部病例由同一批有较高水平的腔镜大肠癌外科医生完成手术；两组患者在年龄、性别、肿瘤下缘距肛缘距离、肿瘤T分期及体重指数等基线资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性。由于本研究为回顾性研究，经医院的伦理委员会的批准，豁免签署知情同意书。本研究筛选过程中共排除若干病例，最终纳入64例研究对象。
入选条件：①手术前经肠镜检查证实为低位直肠癌，其下缘距离肛门边缘2.0~5.0 cm；②患者手术前经盆腔MRI及胸腹CT检查均显示为cT1~T3，未见远端及直肠系膜外侵犯；③符合经肛门取标本适应证；④ASA I～Ⅲ级，可接受腹腔镜下的气腹操作；⑤完整的临床记录，影像学和随访数据；⑥肿瘤最大直径≤3.3 cm，估计可以从肛管抽出的样本。
排除条件：①肿瘤侵犯肛门外括约肌；②合并肠梗阻、穿孔或腹腔广泛粘连；③印戒细胞癌，侵犯广泛；④有肛门手术史或严重肛门狭窄史；⑤心、肺、肝、肾功能严重损害，凝血功能紊乱，不能适应手术；⑥伴有其他恶性疾病；⑦未获得任何随访数据。
1.2方法
两组均行肠镜、盆腔高分辨磁共振成像、胸腹部增强CT、血常规、生化、凝血等检查；对于有适应症的患者，应在手术前接受新辅助放疗、化学治疗；两组患者在术前肠道准备、预防性抗生素使用、液体管理及快速康复护理方案上保持一致。全部病例采用全直肠系膜切除术。
对照组采用常规的腹腔镜下腹部手术：采用5个小孔的手术方法，完成乙状结肠和直肠系膜的分离，并按照TME原理将直肠系膜完全切除，并对局部淋巴结进行彻底的清理；在下腹做4～6cm小切口，保护切口，将标本取出，然后在离体条件下切断肠管，在腹腔中进行端端吻合，并关闭盆腔腹膜。如有需要，可根据手术条件施行回肠造瘘。患者均按大肠癌手术治疗方案进行常规监测、治疗、抗感染和营养支持。
观察组采用腹腔镜NOSES术：在腹腔镜下，切口布置与对照组相同，进行系膜分离，血管结扎，全直肠系膜切除，局部淋巴结清除，远端直肠游离；采用经肛门置入保护套的方法，遵循无瘤性的原则，将被切除的组织从肛管的天然通道内完整地取下，不作腹部辅助取标本手术；确定标本完整，切缘符合要求后，在腹腔内完成乙状结肠与直肠吻合，在骨盆中放置引流管，并关闭各腔镜穿刺孔。在手术中应注意严格的消毒操作，以降低术后肿瘤组织的脱落和植入的危险性；根据吻合口的张力和血运情况，判断回肠的预防效果。术后监测，镇痛，抗感染，营养支持，快速康复等措施均与对照组相同。术后3～6个月，两组造口患者均接受了造口还纳。本研究未对两组造瘘率及造口还纳时间做组间对比。
1.3观察指标
术前观察：观察两组患者的手术时间，术中出血量，淋巴结清扫数目，第一次排气时间，平均住院天数。采用负压抽吸法清除灌洗液后，再用纱布称量法估算出血量；手术切除的淋巴结数量由手术后的组织学检查确定。
并发症：包括吻合口瘘，腹腔感染，切口相关并发症，肺部感染，尿路感染，肠梗阻等；根据临床症状，实验室和影像学结果，统计术后并发症的发生情况。
术后3个月肛门功能：使用Wexner肛门失禁评分，包括固体大便，稀便，气体失禁，衬垫使用，生活方式改变5个项目，每个项目0～4分，总分0～20分；0分表示肛门控便功能正常，分数高说明大便控制能力下降。在造口还纳术后3个月进行评定。
12个月后的肿瘤预后：对患者进行门诊复查，电话随访，对患者的局部复发和远处转移进行统计，复查项目包括肠镜、盆腔MRI、胸腹部CT、肿瘤标志物等。
1.4统计学处理
采用SPSS 26.0软件进行数据处理；计量资料以（`x±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表达，采用χ²检验；检验水准α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组围手术期指标比较
观察组术中出血量少于对照组，术后肛门排气时间、术后住院时间显著短于对照组（P＜0.05）；两组手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1两组低位直肠癌患者围手术期指标比较（`x±s）
| 组别 | 例数 | 手术时间（min） | 术中出血量（mL） | 清扫淋巴结数目（枚） | 术后排气时间（d） | 术后住院时间（d） |
| 观察组 | 32 | 168.47±21.35 | 62.53±16.74 | 13.72±3.26 | 2.41±0.53 | 7.28±1.46 |
| 对照组 | 32 | 162.63±23.81 | 94.28±22.16 | 12.94±3.41 | 3.16±0.67 | 9.44±1.83 |
| t值 | 1.040 | 6.464 | 0.931 | 4.970 | 5.224 | |
| P值 | 0.302 | 0.000 | 0.355 | 0.000 | 0.000 |
2.2两组术后30天并发症发生率比较
观察组总并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2两组术后30天并发症发生率对比［例（%）］
| 组别 | 例数 | 吻合口瘘 | 腹腔感染 | 切口相关并发症 | 肺部感染 | 尿路感染 | 肠梗阻 | 总发生率 |
| 观察组 | 32 | 2（6.25） | 1（3.13） | 0（0.00） | 1（3.13） | 1（3.13） | 1（3.13） | 6（18.75） |
| 对照组 | 32 | 2（6.25） | 1（3.13） | 4（12.50） | 1（3.13） | 1（3.13） | 1（3.13） | 10（31.25） |
| χ²值 | 1.333 | |||||||
| P值 | 0.248 |
2.3两组术后3个月Wexner肛门失禁评分比较
观察组术后3个月Wexner肛门失禁评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。
表3两组术后3个月Wexner肛门失禁评分比较（`x±s，分）
| 组别 | 例数 | Wexner评分 |
| 观察组 | 32 | 6.47±2.12 |
| 对照组 | 32 | 9.25±2.68 |
| t值 | 4.581 | |
| P值 | 0.000 |
2.4两组术后12个月肿瘤学短期预后比较
术后随访12个月，两组局部复发、远处转移发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。
表4两组术后12个月肿瘤学短期预后对比［例（%）］
| 组别 | 例数 | 局部复发 | 远处转移 | 合计不良事件 |
| 观察组 | 32 | 1（3.13） | 2（6.25） | 3（9.38） |
| 对照组 | 32 | 2（6.25） | 3（9.38） | 5（15.63） |
| χ²值 | 0.571 | |||
| P值 | 0.450 |
3讨论
对于低位直肠癌的手术，应在手术切除肿瘤的同时兼顾手术安全性和功能保护。虽然常规腹腔镜手术可以完全清除肿瘤，但是它会造成腹部的组织损害，增加了切口感染和切口疝的危险，而且患者的痛苦也比较大，可能会延迟患者的下床运动和消化道功能的恢复[7-9]。NOSES术以腹腔镜下腹腔内肿瘤切除、淋巴结清扫、直肠切除等为主要技术手段，其腹腔内游离、系膜处理、淋巴结清扫等步骤与常规腹腔镜相同，肿瘤的根治原理并未发生变化，唯一不同的是取物方式[10-12]。本研究结果显示，观察组术中出血量少于对照组，排气时间和住院时间短于对照组；两组患者在手术时间和淋巴结清扫数目方面比较，差异无统计学意义。对其成因进行了探讨，认为NOSES手术不需要腹壁切开，避免了腹壁切开、止血和缝合等操作所引起的伤口和出血；腹腔损伤减轻了患者的压力，促进了患者的肠功能的恢复，这与手术的迅速康复是一致的。两组手术切除的淋巴结数量基本相同，说明NOSES手术能获得与常规手术相同的效果。从手术30天的并发症来看，观察组的总体并发症较对照组数值更低，但差异无统计学意义；说明NOSES可避免腹部切口，减少手术切口感染和脂肪液化的风险。但NOSES术具有损伤肛管黏膜、取标本过程中肿瘤细胞种植及吻合口张力过高等诸多问题，故术中应严格执行无瘤操作，并对肿瘤的大小和浸润程度进行筛查，以减少术后并发症的发生。两组患者术后3个月肛门功能均有明显改善。常规腹腔镜手术需在腹部做较大切口，患者因惧怕排便疼痛，容易引起盆底肌反射性痉挛；另外，在常规的腹腔镜下取物时，往往要牵拉和挤压直肠下段，从而间接影响盆底神经和肛管括约肌。NOSES是一种微创的方法，它可以使患者在腹部进行肠道分离，减轻了对盆底的刺激，减轻了腹部疼痛，使患者能够更快地进行盆底运动，从而使患者在术后的早期控制大便。本研究仅进行了3个月随访，中、长期肛门功能有待进一步随访[13-14]。经12个月的随访，发现两组患者的局部复发和远处转移均无显著差异，说明只要严格掌握指征，患者的近期预后与常规的腔镜手术基本一致，未增加复发和转移风险。不能任意扩展手术指征，对于T4期及肿瘤体积较大或周围组织浸润较严重的患者不宜行此手术，以免打破肿瘤生长规律，增加肿瘤种植风险。目前国内外大部分研究均已证明，NOSES能减少腹部损伤，加速术后康复，但对肥胖、系膜肥大及肿瘤过大的患者，其治疗困难较大，因此，必须对其进行严格的筛查，避免因单纯追求“无切口”而放宽手术适应证。本研究为单中心、64例回顾性研究，存在选择偏倚；患者的追踪时间只有12个月，且缺乏2~5年的远期肿瘤存活资料；未对造口进行分组；术后生活质量未进行评估。本课题拟通过多中心大样本临床研究，通过研究术后远期生活质量、远期肛门功能评价等方面的研究，探讨其应用范围[15]。
总之，腹腔镜NOSES术创伤小，术后康复快，近期效果等同于常规腔镜手术，可在有条件的科室选择性开展。注意掌握手术适应证，坚持无瘤无菌操作，遵循TME的根治原则，有助于减轻腹部的损伤，加速患者的恢复，同时还能保持患者的早期肛肠控便能力，未增加近期复发风险，具有一定的临床应用价值。
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