以慢性病的健康管理角度加强医保费用管理的路径研究
于刚

海拉尔区医疗保障局综合保障中心  内蒙古自治区 呼伦贝尔市 021000

【摘要】目的 探讨分析以慢性病的健康管理角度加强医保费用管理的路径研究。方法 选取我单位负责的200例慢性病参保患者开展研究，研究时间为2024年1月到2025年12月。根据随机数字表法平均分组，参照组100例接受常规医保费用管理干预，研究组100例接受全周期健康管理的医保费用管控路径干预。评估对两组的干预成效。结果  研究组的人均医保基金年支出费用较参照组更低，慢性病规范管理率较参照组更高，（P＜0.05）。结论 将慢性病健康管理与医保费用管理深度融合，能够有效提升慢性病规范管理效果，具有推广价值。

【关键词】慢性病健康管理；医保费用管理；精细化管控；医防融合

慢性病具有病程长、并发症多等特点，属于对人民身体健康的常见威胁，属于医保基金支出的重要领域。随着人口老龄化进程加快，慢性病患病率持续攀升，与之相关的医疗费用保持较快增长态势，给医保基金可持续运行带来较大压力^[1]。传统医保费用管理多以事后审核、额度管控为核心手段，侧重于对医疗服务行为的监管与费用扣减，难以从疾病发生发展的源头干预费用增长的驱动因素，控费边际效益逐步递减，也无法有效提升参保患者的健康获益^[2]。因此，本文旨在探讨分析以慢性病的健康管理角度加强医保费用管理的路径研究。

1  资料与方法

1.1一般资料

选取我单位负责的200例慢性病参保患者开展研究，研究时间为2024年1月到2025年12月。根据随机数字表法平均分组，均100例。研究组的男女比例为56：44，年龄为42-78岁，均龄为（61.35±7.24）岁；病程3-21年，平均（11.52±2.16）年。参照组的男女比例为54：46，年龄为41-77岁，均龄为（61.55±7.36）岁；病程2-22年，平均（11.31±2.35）年。一般资料对比差异较小（P＞0.05）。

1.2方法

参照组接受常规医保费用管理模式干预：严格执行当地门诊慢特病报销政策，按规定进行费用审核与待遇支付；通过医保智能审核系统对违规费用进行拦截扣减；定期开展定点医疗机构医保协议考核，规范诊疗行为；不开展系统化、全周期的慢性病健康管理干预。

研究组接受慢性病健康管理融合型医保费用管理路径干预：（1）改革慢性病门诊支付方式，推行按人头付费与健康管理绩效相结合的混合支付模式，以基层定点医疗机构为主体，按签约慢病患者人数核定年度人头付费总额，同时将慢性病规范管理率、血压血糖控制率、基金支出控制率等指标纳入绩效考核体系，考核结果与费用拨付比例直接挂钩。通过支付机制调整，引导基层医疗机构从“重诊疗”向“重健康管理”转变，主动开展疾病预防与健康干预。（2）依托基层医疗卫生机构，为每位慢病患者建立标准化电子健康档案，根据病情严重程度、并发症情况、年龄等因素将患者分为一般管理组与重点管理组，实施分层干预。一般管理组每季度随访1次，重点管理组每月随访1次，提供用药指导、生活方式干预、健康宣教等服务。医保部门对健康管理服务的数量与质量进行核查，确保服务落地见效。（3）依托医保信息平台，构建慢性病费用智能监控模块，对慢病患者的就医频次、费用结构、药品使用等数据进行动态监测，对高费用、高频就医、不合理用药等异常情况进行预警，针对性开展就医引导与政策宣讲。同时对定点医疗机构的慢病诊疗行为进行全程监控，严厉打击过度检查、过度用药、串换药品等违规行为，压缩不合理费用空间。（4）医保部门联合卫生健康部门，将慢病健康管理要求融入基层医疗机构绩效考核，推动医防融合落地；联合药监部门保障慢病药品供应与质量，推进集中带量采购药品落地使用，降低药品费用。通过多部门协同，形成政策合力，共同推进慢病健康管理与费用管控工作。

两组均接受连续1年的干预。

1.3观察指标

统计两组干预后的年度医保基金人均支出金额。同时，统计两组符合慢性病规范管理要求的人数。

1.4 统计学分析

本次实验所产生数据，均纳入SPSS26.0软件，计量和计数资料分别用“±s”和“%”表示，分别用t和x2进行组间对比检验，有统计学意义时需满足P＜0.05。

2  结果

研究组的人均医保基金年支出费用较参照组更低，慢性病规范管理率较参照组更高，（P＜0.05）。见表1：

表1人均医保基金年支出费用与慢性病规范管理率[（±s），n/(%)]

组别	n	人均医保基金年支出费用（元）	慢性病规范管理率
研究组	100	4538.76±489.27	98（98.00）
参照组	100	5124.89±536.71	78（78.00）
t	—	8.071	18.939
P	—	P<0.001	P<0.001

3  讨论

传统医保费用管理属于事后管控模式，主要工作是对已发生的医疗费用进行审核、监管与控减，这种模式虽然能够在一定程度上遏制不合理费用，但无法干预疾病本身的发展进程，难以从根源上控制医疗费用的增长驱动因素。通过将慢性病健康管理融入医保费用管理，本质上是将管控关口前移，从“管费用”向“管健康”转变，通过疾病上游干预，降低下游医疗需求，实现源头控费^[3]。慢性病的发展是一个渐进的过程，在疾病早期通过规范的健康管理，能够有效控制患者血压、血糖等核心指标，延缓病情进展，防止并发症的发生，而并发症往往是医疗费用大幅增长的主要原因。从疾病发展全周期来看，前期投入健康管理成本，能够大幅减少后期高额的住院与重症治疗费用，实现医保基金支出的整体优化。这种控费模式并非单纯压缩医疗服务费用，而是通过改善患者健康状况来降低医疗需求，更具可持续性^[4]。

综上所述，将慢性病健康管理与医保费用管理深度融合，能够有效提升慢性病规范管理效果，具有推广价值。

【参考文献】

[1]刘建琪, 胡晓琳, 褚振海. 医院医保医疗费用规范管理模式对医保支付效果的影响分析[J]. 中国卫生标准管理, 2025, 16 (24): 45-48.

[2]张茜茜. DIP医保付费模式下公立医院成本管理常见问题探究[J]. 乡镇企业导报, 2025, (19): 66-68.

[3]马月丽, 赵燕华. 新形势下创新医保管理模式对医疗费用支出及医院服务质量的影响[J]. 中国药物经济学, 2024, 19 (9): 91-94.

[4]唐志鹏. 按病种分值付费模式对医院医保控费管理及精细化管理的影响[J]. 医学信息, 2024, 37 (14): 81-84.

...