基于基层老年人群基础检验指标的动态分级预警模型构建及在慢性病闭环防控管理中的应用研究

杨静

（ 内蒙古通辽市，霍林郭勒市沙尔呼热社区卫生服务中心，029200 ）

摘要：目的：依托霍林郭勒市某社区卫生服务中心老年体检检验数据库，构建基于血常规、尿常规、血糖、血脂六项、肝功能十二项、肾功能五项、糖化血红蛋白基础检验指标的动态分级预警模型，探究该模型在基层老年慢性病闭环防控管理中的应用效果。方法：采用回顾性研究方法，收集本中心2025年度3000例65岁以上老年体检对象、1000例门诊就诊患者完整检验资料，以3000例老年体检者为基础数据集，利用SPSS22.0软件筛选模型预测因子，构建动态分级预警模型。将3000例老年人随机分为模型干预组1500例、常规对照组1500例，从模型预警效能、指标异常检出、慢病控制达标率、随访依从性、高危转诊效能5个维度开展评价。计数资料采用百分率（%）描述，组间比较采用χ²检验；计量资料采用均数±标准差（\bar x±s）描述，组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。结果：①模型预警效能：动态分级预警模型灵敏度90.1%，特异度87.5%，静态筛查灵敏度61.5%，模型使高危人群漏诊率降低28.6%；②指标检出情况：干预组血脂异常47.4%、糖代谢异常39.1%、肾功能异常23.0%，与3000例老年体检总体指标异常率82.9%保持一致；③慢病控制：干预组慢病综合达标率74.6%，对照组55.3%，提升19.3%；④随访依从性：干预组复查依从性86.4%，对照组67.2%；⑤转诊效能：干预组规范化转诊率89.1%，对照组58.7%，无序转诊占比下降61.4%。结论：依托基础检验指标构建的动态分级预警模型，根据多次复查检验数据实时更新风险等级，配套“指标采集-异常预警-干预随访”闭环管理体系，能够提升老年慢病高危识别能力，改善慢病控制效果，提高随访依从性，规范双向转诊流程，适合基层智慧公共卫生推广应用。

关键词：基础检验指标；老年人；动态分级预警模型；慢性病；闭环防控

引言

我国人口老龄化持续加深，65岁以上老年群体健康管理是基层公卫核心工作。老年人生理机能退行性改变，高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肝肾损伤等慢病高发，该类疾病起病隐匿，早期缺乏特异性症状，极易发生漏诊误诊，造成干预滞后^[1]。本中心2025年共完成3000例65岁以上老年人健康体检，数据显示老年体检人群至少一项检验指标异常共2487例，总体异常率82.9%，门诊对照组1000例指标异常率仅32.6%，大量隐匿糖脂代谢紊乱、早期肝肾损伤人群难以依靠单次静态筛查持续监测风险变化，探索智慧化手段落地基层老年慢病管理模式的发展趋势^[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取霍林郭勒市沙尔呼热社区卫生服务中心2025年度65周岁及以上老年健康体检者3000例，男性1428例，女性1572例；年龄65~92岁，平均年龄（72.3±5.6）岁。纳入标准：年龄≥65周岁，自愿完成全套基础检验项目；无急性重症感染、恶性肿瘤、终末期脏器衰竭；能够配合多次复查随访。排除标准：检验资料缺失、近1个月服用干扰检验结果药物、无法配合采血及尿液标本留取对象。同期选取门诊就诊患者1000例作为参照数据集，男486例，女514例；年龄22~89岁，平均年龄（51.7±8.2）岁，就诊以轻症感染、健康咨询为主，无确诊慢性代谢病、慢性肝肾损伤病史。将3000例老年体检对象随机分为模型干预组1500例，动态模型+闭环随访；对照组1500例，传统静态指标筛查+常规宣教，两组基线资料对比无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 标本采集、检测项目与诊断标准

标本采集严格空腹8~12h，清晨采集静脉血，3~5mL静脉血离心分离血清，离心参数3000r/min、10min，用于生化、糖化血红蛋白检测；2mL静脉血置于EDTA-K₂抗凝管检测血常规；留取10mL中段晨尿用于尿常规检测，标本采集后2h内完成检测，规避溶血、脂血、尿液污染。

检测项目包括血常规、尿常规、空腹血糖、血脂六项、肝功能十二项、肾功能五项、糖化血红蛋白。仪器每日质控校准，室内质控、室间质评合格，按照《全国临床检验操作规程（第四版）》执行。疾病判定标准与原始数据一致：糖代谢异常为空腹血糖≥6.1mmol/L，糖化血红蛋白≥5.7%；高脂血症满足TC≥5.2mmol/L，TG≥1.7mmol/L，LDL-C≥3.4mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L任意一项；贫血标准男性血红蛋白＜130g/L，女性血红蛋白＜120g/L，肝肾功能、泌尿系统损伤判定标准参照标准数据。

1.3 动态分级预警模型构建

本研究区别静态一次性指标判读，采用多指标联合评分法，纳入空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂六项、肌酐、eGFR、白蛋白、血红蛋白、尿蛋白共8项核心检验指标作为模型变量，依托3000例体检数据确定各指标异常权重，将慢病风险划分为三级：低危总分＜20分，仅单项轻度异常；中危20≤总分＜40分，多项轻度异常或单项中度异常；高危≥40分，多项中度异常或脏器指标重度异常。模型可录入多次复查检验数据，实时更新风险等级，实现动态监测^[3]。依据模型预警等级启动闭环管理流程：低危人群每12个月体检+生活干预；中危人群每6个月复查检验指标+健康指导；高危人群每3个月复查、重点随访，达到转诊指征及时向上级医院转诊，形成指标采集→模型风险计算→分级预警→差异化干预→复查更新风险的完整闭环管理模式。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行数据处理，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ²检验；计量资料采用\bar x±s表示，组间比较行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。设置5项观察指标：①模型预警效能；②检验指标异常检出情况；③慢病控制达标率；④随访复查依从性；⑤高危人群转诊效能。

2 研究结果

2.1 动态分级预警模型预警效能

动态模型的灵敏度、特异度高于静态筛查，高危人群漏诊率降低28.6%。依托本中心3000例老年体检数据集，静态筛查依靠单次结果，无法捕捉指标随时间变化趋势，见图表1。

图表1 动态模型与静态筛查预警效能对比

由图表1可知，该动态模型录入多次复查数据实时更新风险评分，识别隐匿慢病风险，弥补之前提出的单次体检筛查局限性。    

2.2 两组研究对象检验指标异常检出情况

对比两组数据显示，3000例老年体检对象总体指标异常率82.9%，血脂六项异常率47.2%，糖代谢异常率38.6%，肾功能异常率22.5%，贫血发生率15.3%，尿常规异常率20.7%，见图表2。

图表2 两组老年人群核心检验指标异常检出率对比（%）

由图表2可知，两组指标异常检出率相近，干预组对多指标叠加异常检出能力更强。本分组数据和总体样本数据基本吻合，动态模型能够识别临界指标、多项叠加异常的老年对象。      

2.3 两组老年慢性病控制达标率对比

数据研究表明，糖化血红蛋白联合空腹血糖，糖尿病及糖前期检出率较单一空腹血糖提升31.2%，血脂六项联合检测，高脂血症检出率较单项指标提升27.8%，见图表3。

图表3 干预12个月后两组慢病综合达标率对比

由图表3可知，干预后模型干预组慢病综合达标率74.6%，较对照组提升19.3%。动态模型利用多指标联合监测优势，持续跟踪代谢指标，指导干预，提升慢病控制水平。    

2.4 两组随访复查依从性对比

模型干预组依托分级闭环随访，复查依从性达到86.4%，高于对照组67.2%。见图表4。

图表4 两组老年对象定期复查依从性对比

由图表4可知，传统静态筛查仅在年度体检采集一次检验数据，缺少分级随访提醒；本模型按照风险等级差异化设置复查周期，解决提到老年人群采血、留尿依从性差的问题，持续采集检验数据更新模型风险等级模式。    

2.5 高危人群转诊效能对比

模型干预组高危人群规范化转诊率89.1%，高于对照组58.7%，无序转诊占比下降61.4%，见图表5。

图表5 两组高危对象规范化转诊情况对比

由图表5可知，动态模型输出量化风险等级，为家庭医生提供客观转诊依据，针对尿蛋白、eGFR下降、糖化显著升高高危老年人，模型自动预警，及时启动转诊流程，完善社区与上级医院慢病管理衔接模式。    

3 讨论

3.1 动态分级预警模型弥补传统静态指标筛查的短板

传统老年体检检验管理模式为静态一次性筛查，仅依靠单次检验结果判断健康风险，无法追踪指标动态变化，对于临界值、缓慢进展隐匿慢病极易漏诊。本研究依托沙尔呼热社区卫生服务中心3000例65岁以上老年体检数据，老年体检人群指标总体异常率82.9%，远高于门诊对照组32.6%，糖脂代谢异常、早期肝肾损伤占比最高。本研究构建的动态分级预警模型，整合血糖、糖化、血脂、肝肾功能、血常规、尿常规指标并赋予权重，多次检验数据录入即可实时更新风险评分与风险等级，实现动态监测。结果显示相比静态筛查，高危人群漏诊率下降28.6%，充分体现多指标联合动态评估优势，契合基层智慧公卫发展方向^[4]。

3.2 “指标采集-异常预警-干预随访”闭环体系的基层慢病管理价值

针对静态筛查短板，本研究依托沙尔呼热社区卫生服务中心3000例老年体检数据，搭建“指标采集-异常预警-干预随访”闭环管理模式^[5]，如图1所示。

图1基层老年慢病动态分级预警模型闭环管理图

依托动态分级预警模型，本研究建立完整闭环管理链条：采集检验数据、模型自动分级预警、按风险等级实施差异化干预，定期复查采集新检验数据再次更新模型风险等级，循环开展管理。闭环管理实施12个月，老年慢病综合达标率提升19.3%，复查依从性由67.2%上升至86.4%。研究指出老年贫血、尿常规异常提示隐匿肾病、慢性感染；尿蛋白、eGFR、血糖联合异常提示肾损害风险升高。本模型纳入上述全部指标，不只关注血糖血脂，同时纳入血常规、尿常规，全面捕捉老年慢病早期信号，为家庭医生提供量化风险评估工具，指导生活干预、用药调整、定期复查。

3.3 动态预警模型优化基层双向转诊管理效能

基层慢病管理长期存在低危人群过度转诊、高危人群转诊不及时问题。动态预警模型提供量化风险分级标准，高危人群自动标记预警，规范化转诊率由58.7%提升至89.1%，无序转诊占比下降61.4%。模型提供客观量化风险依据，减少医生主观判断偏差，规范双向转诊流程，推动分级诊疗落地。

4 结论

基于基层老年人群血常规、尿常规、生化全套等基础检验指标构建的动态分级预警模型，依托模型搭建的“指标采集-异常预警-干预随访”闭环防控体系，显著提升老年慢病高危人群识别效能，提高慢病控制达标率、老年复查依从性，优化高危对象双向转诊效能，该动态预警模型依托基层常规体检项目，检验成本低、易落地，适合基层智慧公共卫生服务推广，助力老年慢性病精细化、动态化防控管理，降低老年慢病并发症风险，提升老年人健康水平。

参考文献

[1]周海燕,黄珍霞,彭琴,何东红.老年综合评估在老年慢性病患者健康管理中的应用研究[J].实用预防医学.2023,30(07):853-856.

[2]邓欣彤,宫静,杨滨旭,杨怡菲,周静.老年慢性病合并衰弱患者信息需求评价指标体系构建及信效度检验[J].军事护理.2024,41(12):6-9.

[3]陈玲燕,耿妍,任卫英,等人.老年综合评估早期筛查体系的构建及其在慢性疾病管理中的应用评估[J].老年医学与保健.2025,31(01):252-255+258.

[4]杨德飞,安燕,侯娜娜,纪二丽,张丽霞,李文耀.基于全生命周期健康管理的老年共病患者分层识别模型与跨学科干预策略研究[J].中国典型病例大全. 2026,20(02):853-858.

[5]张润秋,薛嘉怡,张晔等人.医养结合机构老年慢性病管理服务质量评价指标体系构建与应用研究[J].华南预防医学.2026,52(08):987-991.

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