数字化赋能多维度健康管理在基层孕产妇一级预防中的应用

及健康依从性、妊娠结局影响研究

彭朝华

内蒙古通辽市，扎鲁特旗鲁北社区卫生服务中心，029100

摘要：目的 探究数字化赋能多维度健康管理、五色风险分层、家庭协同、医防融合联合家医闭环管理在基层孕产妇一级预防中的应用效果，分析其对依从性及妊娠结局的改善价值。方法 选取2025年1月—12月鲁北社区卫生服务中心759名建档孕产妇为研究对象，构建数字化线上宣教+线下精准随访、风险分层个体化干预、筛查-宣教-干预-随访闭环的创新管理模式，对比干预前后各项指标差异。结果 干预后孕产妇孕前检查率92.3%、叶酸规范补充率89.7%、早孕建册率95.6%、高危干预率100%，均高于干预前；健康知识知晓率、计划备孕率、家庭支持率、服务满意度显著提升；不良妊娠发生率由9.2%降至5.5%，无妊娠并发症加重及母婴传播事件；新生儿Apgar评分正常率达99.5%以上，各项指标差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 数字化融合多维度精准闭环管理可显著提升基层孕产妇一级预防依从性，优化母婴妊娠结局，契合基层妇幼信息化与医防融合建设，适合基层推广。

关键词：多维度健康管理；基层孕产妇；一级预防；依从性；闭环管理

引言

孕产妇一级预防是孕前至孕早期母婴健康源头防控核心举措，可有效降低不良妊娠、出生缺陷、妊娠并发症发生率，直接决定辖区出生人口素质与妇幼公共卫生服务质量^[1]。本社区卫生服务中心辖区2025年适龄女性共计1396人，在册孕产妇801人，孕产妇年龄区间为19～46岁，其中高龄孕产妇（≥35岁）65人、占比18.2%，低龄孕产妇（＜25岁）99人、占比27.6%。辖区基线存在42例不良妊娠流产病例，涵盖自然流产、胎儿畸形、染色体异常、妊娠合并内外科疾病及传染病相关流产等类型，年度分娩新生儿773名，既往存在新生儿低氧死亡、轻度窒息等不良结局，基层孕产妇普遍存在一级预防知识匮乏、保健意识薄弱、主动依从性不足等问题。本次研究立足基层妇幼信息化建设热点，创新采用数字化线上科普+线下入户随访双载体，突破单一现场干预局限；融合孕产妇五色风险分层、家庭协同参与、医防融合理念，实现临床诊疗与公共卫生预防一体化精准干预管理模式^[2]。依托家庭医生签约服务，构建筛查-宣教-干预-随访全链条闭环管理体系，以辖区759名孕产妇实证数据为支撑，系统评价该创新模式对孕产妇保健依从性、健康素养、社会支持、妊娠并发症及新生儿结局的综合影响，为基层妇幼保健高质量发展提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2025年1月—12月鲁北社区卫生服务中心辖区建档孕产妇为研究对象，依据纳入、排除标准筛选后确定有效研究对象759名。排除标准：合并严重精神疾病、认知障碍无法配合随访者、中途妊娠终止、失访失联孕产妇。所有研究对象均建立标准化健康档案，严格按照国家《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》完成五色风险分级，其中绿色低风险214人、黄色一般风险320人、橙色较高风险206人、红色高风险3人、紫色传染病风险17人。研究周期全程跟踪孕产妇健康状态，动态开展妊娠风险评估，直至妊娠结束、新生儿娩出，完整收集所有保健与妊娠结局数据。

1.2 干预方法

本研究摒弃传统同质化粗放管理，实施数字化赋能多维度精准闭环健康管理干预，融合医防融合、风险分层、家庭协同、家医闭环四大创新机制^[3]，具体措施如下。

1.2.1 数字化线上线下融合全周期宣教

数字化赋能背景下，建立线上线下一体化宣教体系，打破时空限制。线下开展群体健康宣讲、一对一孕前指导、孕期技能实操培训，结合辖区42例既往不良妊娠真实案例开展警示教育；线上依托社区微信群、短视频平台、美篇、动画科普等数字化载体，分年龄段推送备孕指南、产检流程、高危症状识别知识，同时推送家属专属保健内容。设立固定叶酸发放点，每周连续三天集中发放，通过微信、电话线上随访追踪服药情况，指导备孕人群规避环境危险因素、开展适量瑜伽、普拉提运动，单次运动时长控制30～60分钟。

1.2.2 五色风险分层个体化精准干预

通过早孕建册时，完成全员五色风险筛查分级，针对绿、黄、橙、红、紫不同风险层级孕产妇，制定专属随访频次、健康监测、干预方案，做到落实差异化管控模式，杜绝统一化宣教干预^[4]。针对鲁北社区759名孕产妇高血压、糖尿病等慢病孕产妇，强化体征监测与饮食运动指导，对乙肝、梅毒孕产妇落实标准化母婴阻断措施，实现公共卫生一级预防与妇幼临床诊疗深度医防融合，动态调整风险等级与干预方案。

1.2.3 家庭-社区-政策多元协同保障

强化家庭核心支撑，通过入户指导、线上推送科普，引导孕产妇配偶及家庭成员参与孕前检查、孕期随访，提供营养、心理、生活支持。联动村居组建妇幼志愿服务队伍，为行动不便、流动孕产妇提供上门随访、免费接送服务，定期开展基层义诊。依托政策支持搭建孕产妇健康服务站、开通绿色转诊通道，夯实基层保健服务基础。

1.2.4 家医签约筛查-宣教-干预-随访闭环管理

以家庭医生团队为核心，搭建完整闭环服务链条，全程负责孕产妇健康筛查、数字化宣教、精准干预、动态随访、双向转诊工作，补齐传统随访碎片化短板，实现孕产妇一级预防全周期、不间断、规范化管理。

1.3 观察指标

设置五大维度观察指标：一级预防核心保健依从性、孕产妇健康认知与保健行为、家庭支持与服务满意度、不良妊娠与并发症控制、新生儿妊娠结局。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件处理数据，计数资料以率（%）表示、行χ²检验，计量资料以均数±标准差表示、行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 研究结果

2.1 干预前后孕产妇一级预防核心保健依从性

经数字化多维度闭环精准干预，辖区孕产妇孕前检查、叶酸补充、早孕建册、高危干预四项核心依从指标均显著提升，一级预防源头防控落实质量大幅改善，结果见表1。

表1 干预前后孕产妇一级预防核心保健依从性对比[n(%)]

由表1可知，干预后四项一级预防核心依从指标均显著高于干预前，数字化分层闭环干预，有效解决基层孕前保健落实薄弱问题，整体依从性提升显著（P＜0.05）。

2.2 干预前后孕产妇健康认知与主动保健行为

依托线上数字化多元科普结合线下实操指导，有效纠正孕产妇保健认知误区，推动备孕保健关口前移，孕产妇主动保健行为显著优化，结果见表2。

表2 干预前后孕产妇健康认知与主动保健行为对比[n(%)]

由表2可知，干预后孕产妇保健知识知晓率、计划备孕率大幅提升，被动滞后保健比例显著下降，数字化宣教对提升孕前主动保健意识效果确切（P＜0.05）。

2.3 干预前后家庭支持参与度与基层妇幼服务满意度

通过家庭专项数字化科普与入户协同指导，有效激活家庭保健支撑作用，完善多元支持体系，群众对基层妇幼保健服务认可度显著提升，结果见表3。

表3 干预前后家庭支持参与度与基层妇幼服务满意度%

由表3可知，干预后家庭参与保健支持率、群众服务满意度均明显提升，家庭协同模式有效补齐基层孕产妇心理与生活保健短板（P＜0.05）。

2.4 干预前后不良妊娠及妊娠并发症防控效果

借助五色风险分层、医防融合、家医闭环精准干预，辖区不良妊娠风险有效降低，妊娠合并慢病、传染病母婴风险实现零不良事件管控，结果见表4。

表4 干预前后不良妊娠及妊娠并发症防控效果对比

干预时段	不良妊娠总发生率（%）	妊娠并发症加重事件	传染病母婴传播事件
干预前	9.2%	存在风险进展案例	存在传播风险隐患
干预后	5.5%	0	0

由表4可知，干预后不良妊娠发生率由9.2%降至5.5%，6例妊娠合并高血压、糖尿病病情稳定，4例传染病孕产妇无母婴传播，防控成效显著（P＜0.05）。

2.5 干预前后新生儿整体健康妊娠结局对比

全周期数字化闭环一级预防干预有效优化母婴结局，大幅降低新生儿窒息、缺氧风险，年度773名新生儿整体健康水平显著提升，结果见表5。

表5 干预前后新生儿健康妊娠结局对比

干预时段	新生儿Apgar评分正常率（%）	新生儿死亡率（‰）	新生儿轻度窒息发生率
干预前	偏低	2.6‰	存在2例窒息病例
干预后	≥99.5%	2.6‰	基本清零

由表5可知，干预后新生儿Apgar评分正常率提升至99.5%以上，窒息病例清零，在稳定新生儿死亡率基础上全面优化新生儿健康结局（P＜0.05）。

3 讨论

基层孕产妇一级预防是守护母婴健康、提升出生人口素质的第一道防线。本次研究对象覆盖鲁北社区19～46岁全年龄段孕产妇，包含18.2%高龄、27.6%低龄特殊人群，基线存在42例不良妊娠病例、新生儿缺氧死亡及窒息等不良结局，基层既往同质化、碎片化的现场宣教干预模式，无法匹配不同风险孕产妇的保健需求，存在认知普及不足、高危管控不严、家庭参与薄弱、随访链条断裂等突出问题。本研究构建数字化赋能基层孕产妇多维度健康管理模式^[5]，不断创新贴合基层妇幼信息化建设趋势，突破传统单一线下干预局限，如图1所示。

图1 数字化赋能基层孕产妇多维度健康管理模式

构建数字化线上+线下全周期宣教模式，通过短视频、动画、社群推送等数字化手段，打破时间空间限制，搭配线下案例警示教育、实操培训，将孕产妇一级预防知识知晓率由68.5%提升至91.2%，纠正“备孕无用、无症状即健康”的认知误区，计划备孕率提升至92.8%，彻底实现预防关口前移。同时，本研究摒弃一刀切的粗放宣教，依托五色风险分层精准干预+医防融合创新模式，对759名孕产妇按绿、黄、橙、红、紫分级实施个体化管控，将公共卫生预防保健与妇幼临床诊疗深度结合，对慢病、传染病高危孕产妇专项监测干预，实现高危孕产妇干预覆盖率100%，有效杜绝妊娠并发症加重与母婴传播事件，不良妊娠发生率从9.2%降至5.5%，充分验证个体化精准干预的临床价值。

此外，研究引入家庭协同+家医签约闭环管理基层特色机制，构建家庭、社区、政策三维保障体系，家庭保健支持参与率由59.7%提升至87.3%，为孕产妇保健提供坚实社会支撑；依托家医团队搭建筛查-宣教-干预-随访完整闭环，解决传统随访漏访、断访问题，基层妇幼服务满意度由75.3%提升至93.1%。在773名分娩新生儿的结局监测中，新生儿Apgar评分正常率提升至99.5%以上，窒息风险全面清零，在稳定基线死亡率的前提下显著优化整体妊娠结局。

4 结论

针对本社区基层孕产妇管理现状，数字化赋能多维度健康管理模式，以线上线下融合数字化宣教为载体，以五色风险分层精准干预、医防融合为核心，以家庭协同、家医签约闭环管理为支撑，构建了全周期、精准化、闭环式的基层孕产妇一级预防服务体系。该模式可显著提升孕产妇孕前检查、叶酸补充、早孕建册等核心保健依从性，提升孕产妇健康认知水平与家庭参与度，有效降低不良妊娠、妊娠并发症发生风险，全面优化新生儿妊娠结局，契合基层妇幼信息化、精细化、医防融合高质量发展要求,可有效破解基层孕产妇一级预防管理痛点难点，值得在县域基层社区妇幼保健工作中推广应用。

参考文献

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