中西医结合治疗心肌淀粉样变1例

王洁敏

（福建中医药大学附属漳州中医院，福建 漳州 363000）

【摘要】 心肌淀粉样变是一种罕见且难治的心血管疾病，其发病机制复杂，临床表现常缺乏特异性，目前西医常规治疗手段存在明显局限。本文通过回顾性分析1例合并多系统并发症的危重心肌淀粉样变病例，系统梳理了患者的临床资料、中西医结合治疗策略及病情转归过程。结果显示，经个体化中西医结合治疗后，患者临床症状显著改善，生活质量明显提升，心脏射血分数未进一步下降。这表明中西医结合治疗在改善心肌淀粉样变性患者临床症状、延缓疾病进展方面具有积极意义，为该罕见病的治疗提供参考经验。

【关键词】 心肌淀粉样变；中西医结合治疗；病例报道

心肌淀粉样变（cardiac amyloidosis，CA），是一种由于蛋白质错误折叠并在心脏组织中沉积所引发的罕见疾病^[1]。根据沉积的蛋白种类，CA主要分为轻链型（light-chain amyloidosis，AL）和转甲状腺素蛋白型（transthyretin-related amyloidosis，ATTR）两种，后者又按有无TTR基因突变进一步分为野生型和突变型（Mutant Transthyretin Cardiac Amyloidosis, ATTRm）两种亚型^[2]。ATTR-CA较AL-CA的发病率和患病率高，约为0.004%-0.017%^[1]。ATTR-CA的发展过程长达数年甚至数十年，且临床表现缺乏特异性，故易造成漏诊、误诊、延迟诊断与治疗^[2–3]。目前，现代医学针对 ATTR-CA 的整体治疗效果仍有局限。现报道1例运用中西医结合治疗ATTRm-CA，取得了较好疗效的案例。

1 病例资料

患者，男，55岁，高负荷工作者。2023年6月初诊，以“反复胸闷气喘2月余，加剧1周”为主诉收住入院。入院症见：面色无华，胸闷不适，平地行走后即感气喘气促、心慌心悸，神疲乏力，咳嗽咳痰，痰白清稀，尿少肢肿，无口干口苦，纳食不馨，寐差，大便调。舌淡暗胖大，边有齿痕，苔白腻，舌下脉络短细色淡，脉沉细。既往睡眠呼吸暂停综合征病史，吸烟饮酒多年。体格检查：P：84次/分，BP：89/68mmHg。二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，叩诊心界向左下扩大。双下肢中度浮肿。辅助检查：低密度脂蛋白：3.4mmol/L；D-二聚体1080.00ug/L；肌钙蛋白0.38 ug/L；N端脑钠肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)：1339pg/ml。心电图（见图1）：1.窦性心律2.心室内传导阻滞3.Q波异常（QRS：II、III、AVF呈QS型）4.部分ST-T改变。心脏彩超：LA 37-38mm，LVDd 54mm，IVS 15mm，LVPW14mm，LVEF 44%，肥厚型心肌病？二尖瓣轻-中度反流；三尖瓣轻度返流；左室收缩及舒张功能减低。胸部CT：双肺上叶感染性病变；双侧胸腔积液；心脏增大，少量心包积液。颈部血管彩超：双侧颈动脉内-中膜稍增厚。中医方面：诊断：心衰，气虚阳弱水停证。治法：益气健脾，温阳利水。处方：黄芪30g、党参30g、桂枝10g、当归10g，山药30 g、白术10 g、茯苓15 g、泽泻10g，干姜3g，共7剂，每日1剂，水煎2次，早、晚饭后温服。配合心脉隆注射液益气活血、通阳利水。并对患者中医症候、体征进行评分，结果见表1。西医方面：患者年龄55岁，活动受限，双下肢水肿。NT-proBNP：1339 pg/ml，提示心功能受损^[4]。左心室射血分数44%，符合射血分数轻度降低型心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）的定义^[4]。根据美国纽约心脏病学会心功能分级标准，结合患者症状，可初步诊断为HFmrEF：心功能III级^[4]。心脏彩超符合肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy，HCM）影像学特征^[5]。HCM常伴左室流出道梗阻，而本例无相关表现，后续需继续完善相关检查，排除其他引起心肌肥厚的疾病，当前不排除肥厚型心肌病可能^[6]。因患者为中年男性，合并有“吸烟、睡眠呼吸暂停综合症”等因素，双侧颈动脉内-中膜稍增厚，提示患者可能存在动脉粥样硬化风险，且心电图提示部分ST-T改变，需进一步完善冠脉造影，尚不能排除缺血性心肌病导致的慢性心功能不全^[4]。结合胸部CT，故患者咳嗽、头晕乏力等症状可能与肺部感染相关。初步诊断：1.射血分数中间值心衰：心功能III级、心包积液2.肥厚型心肌病？3.冠状动脉粥样硬化性心脏病？4.肺部感染等。进一步完善冠脉造影示：D2开口约50-60%狭窄（D2血管直径＜2.0mm）。患者冠状动脉主支血管未见明显阻塞，排除了缺血性心肌病导致的慢性心功能不全。追问病史之下，患者自诉既往有双侧腕管综合征病史，不能排除CA，建议后续转心血管专科医院治疗，明确心肌病及心功能不全原因^[7]。基于当前HFmrEF的治疗策略仍在不断探索和完善中，故本案例基于射血分数降低型心力衰竭治疗经验，应尽早启动“新四联”治疗^[4,8]。又结合患者基础血压偏低的个体情况，治疗方案予沙库巴曲缬沙坦25mg q.d. po；琥珀酸美托洛尔23.75mg q.d. po，托拉塞米10mg b.i.d po，阿司匹林0.1g q.d. po，阿托伐他汀钙片 20mg q.d. po，氯化钾 0.5g q.d. po。

注：ECG示窦性心律，心室内传导阻滞，Q波异常（QRS：II、III、AVF呈QS型），部分ST-T改变

图1 心电图检查结果

2023年7月患者于厦门大学附属心血管病医院，进一步完善相关检查示：心脏MRI（见图2）：（EF 33.72%；EDV 154.63ml；ESV 102.49ml；SV 52.15ml；C0 4.08L/min；LV mass 187.00g）考虑心肌淀粉样变。患者影像学表现高度提示CA，故进一步启动实验室检查：血尿免疫固定电泳+血尿游离轻链：血游离轻链KAPPA 25.40mg/L。为明确诊断，进一步行皮下脂肪组织活检示：未找到淀粉样物质。刚果红染色（-）。⁹⁹Tc^m-PYP 核素显像示：TTR型心肌淀粉样变可能性大。基因检测示：检出TTR基因有1个突变，c.258A＞T，p.Glu86Asp为错义突变。慎重起见，患者于中国医学科学院阜外医院再次行心脏MRI：（左心功能：EF：22.89%，EDV：213.21ml，ESV：164.41ml，CO：4.25L/min，LV mass：258.42g。右心功能：EF：22.77%，EDV：186.81ml，ESV：144.27ml，CO：3.70L/min）左室心肌增厚，运动减低，左室心肌多发心内膜下及透壁延迟强化，考虑心肌淀粉样变。⁹⁹Tc^m-PYP 核素显像示：心肌淀粉样变显像，PYP阳性。基因检测结果同前。最终患者被确诊为ATTRm-CA，且病情进展迅速，又结合患者使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（Angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）后血压过低，故停用ARNI等药，予口服西药：螺内酯20mg q.d.、维力西呱2.5mg q.d.改善心衰预后，氯苯唑酸软胶囊61mg q.d.抗淀粉样变。

注：左心室舒张末期容积（End-Diastolic Volume，EDV）；左心室收缩末期容积（End-Systolic Volume，ESV）；每搏输出量（Stroke Volume，SV）；心输出量（Cardiac Output，CO）；左心室质量（Left Ventricular Mass，LV mass）

图2 中国医学科学院阜外医院心脏MRI

2023年10月二诊，患者急诊我院，症见：面色苍白，胸闷不适，安静状态下喘悸不休，大汗淋漓，四肢厥冷，尿少肢肿，舌淡暗，苔白，脉沉细欲绝。查体：T：35.5℃；P：240次/分；BP：测不出；SPO2测不出。神志尚清，精神极度疲倦，颈动脉搏动弱，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，叩诊心界向左下扩大。双下肢中度浮肿。急查心电图示：持续性室性心动过速。急行同步电复律（200J），经复律后心电图波形转为窦性心律。中医诊断：心衰，喘脱危证。急投参附注射液回阳救逆、益气固脱。西医诊断：1.心衰：心功能IV级2.心肌病：心肌淀粉样变3.心律失常:持续性室性心动过速、左前分支传导阻滞等。予同步电复律后，患者在优化抗心衰治疗下反复发作胸闷气喘，多次查心脏彩超提示LVEF＜35%，心电图提示左束支传导阻滞，有QRS波＞130ms，加之本次入院患者发作持续性室性心动过速，经心脏电复律后转为窦性心律，符合植入式心脏复律除颤器（ICD）二级预防适应证，有心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）植入术指征^[9]。但考虑CRT-D价格昂贵，手术操作难度较大，与患者及家属探讨风险获益比，结合患者及家属意愿综合考量后，选择植入ICD（美国美敦力公司）。出院口服西药：胺碘酮0.2g q.d.；螺内酯20mg q.d.；维力西呱2.5mg q.d.；氯苯唑酸软胶囊61mg q.d.；托拉塞米 10mg q.d.。嘱患者出院后遵医嘱长期用药，监测血压、心率、心律变化，定期心律转复除颤器程控，继续家庭自备简易呼吸机辅助通气治疗。

2024年1月，患者术后ICD曾放电1次，为明确病因，予完善长程动态心电图，结果提示心房颤动，考虑误判心房颤动为室性心律失常，触发不恰当放电。随后排除患者是否存在低钾血症、感染等诱发心律失常的病因后，调整口服胺碘酮剂量为0.2g q8h抗心律失常^[10]。在明确患者无抗凝禁忌症情况下，建议口服利伐沙班进行抗凝治疗，患者拒绝^[11]。此外，患者长期口服“益安宁丸”（国药准字 Z20063087）辅助治疗。本例患者自就诊来病情进展较快，长期经我院门诊随访，经中西医结合治疗后，其临床症状得到明显改善，生活质量显著提高，可胜任低负荷工作，延缓了疾病进展，改善了心室收缩功能。末次随诊对患者中医症候、体征进行评分，结果见表1。

表1 中医症状、体征积分

症状体征	初诊2023.06				末次随诊2025.11
	无（0）	轻（1）	中（2）	重（3）	无（0）	轻（1）	中（2）	重（3）
胸闷				√		√
心悸			√			√
气喘				√			√
乏力			√			√
咳嗽		√			√
尿少			√		√	√
浮肿			√			√
总分	15				7

表2 心脏相关指标

	LA/mm	LVDd/mm	IVS/mm	LVPW/mm	LVEF/%
2023.06	37-38	54	15	14	44
2024.12	39	54	16	14	31.3
2025.11	39×61×41	59	16.9	15.5	41

注：左心房内径（Left Atrium，LA），左心室舒张末内径（Left Ventricular Diastolic Dimension，LVDd），室间隔厚度（Interventricular Septum，IVS），左心室后壁厚度（Left Ventricular Posterior Wall，LVPW），左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）

2 讨论

中医方面，本例患者主要症状为胸闷喘憋、心悸肢肿，属于中医“心衰”病范畴。缘于患者劳倦过度，气血生化乏源，心体失养，故发本病。初诊予益气利水方加减，方中黄芪甘温益气，为君药，针对患者气虚之本，体现“虚则补之”的治疗原则。《难经》：气为血之帅，气行则血行。党参甘平助君药益气扶正，加强补气以活血；桂枝辛温，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经，二者共为臣药。佐以当归气血双补、活血化瘀；白术、山药健脾益气，培土制水；干姜、茯苓与桂枝、白术配伍，遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨，加强温阳化饮，健脾利水之功；《金匮要略》：“诸有水者，腰以下肿，当利小便”，佐以泽泻利水消肿。全方以黄芪、党参补气健脾固其本，桂枝、当归、干姜温经通脉畅其用，白术、山药、茯苓、泽泻利水消肿治其标，体现了“扶正祛邪、标本兼治”的治疗原则，共奏益气健脾、温阳利水之功。配合心脉隆注射液益气活血、通阳利水，并改善心功能、通气功能、睡眠质量^[12,13]。二诊时患者久病心气虚损，气虚及阳，心阳衰竭，病情急性加重，践行“急则治其标”的治疗原则，以参附注射液回阳救逆、益气固脱，配合西医抢救治疗，快速发挥抗休克作用，凸显中西医结合 “急症协同、快速救逆” 的治疗优势。三诊时患者症状好转，配合长期口服益安宁丸调养，改善心功能不全远期预后与转归，。本案例始终以患者实时病机为核心，随病机变化调整治疗策略，从病程初期的“气虚阳弱水停”，采用益气健脾、温阳利水之法以治其本；到病情急性加重时的“心阳虚脱”，转为回阳救逆的急救治法以治其标；再到后续调养阶段的“脏腑虚损、本虚标实”，兼顾扶正与祛邪，是中医“辨证施治”、“随证治之”治则的体现。

西医方面：CA是一种罕见的难治性心血管疾病，在诊断上，该病起病隐匿，临床表现缺乏特异性，导致其常被误诊或漏诊。早期精准诊断对于改善预后至关重要，但目前临床医师对这一罕见病的认知仍显不足，基因检测也尚未纳入常规诊断筛查流程。因此，对于腕管综合征合并心衰的患者，临床医生需高度警惕CA的可能性，拓宽鉴别诊断思路，尽早启动多模态检查及多学科协作，以实现早期诊断与干预，从而改善结局^[14]。但由于早期CA的影像学特性仍不明确，多模态检查方法准确性和普及性有待提高，也存在流程复杂、费用较高等问题^[15]。在治疗上，CA面临的一大挑战是缺乏特效药物，现有药物虽能在一定程度上控制病情，但无法完全清除已沉积的淀粉样蛋白，难以逆转心脏已有的损伤^[16]。本案例兼顾心衰症状控制、抑制淀粉样蛋白沉积、预防恶性心律失常，并进行个体化管理。利尿剂是 ATTRm-CA患者控制容量负荷的重要药物，但其使用可导致电解质紊乱、血流动力学波动及心肌电生理异常，故考虑本案患者是否因小剂量利尿剂导致心律失常风险增加^[17]。但权衡获益与风险，未停止使用利尿剂，而是进行个体化治疗，定期随访并严格检测相关指标，降低心律失常风险。在管理及预后上，ATTRm-CA是一种具有遗传倾向的疾病，家系筛查对于早期诊断和干预具有重要意义，且有助于优化个人和家庭的决策，故建议患者完善家系筛查，后续可继续追踪分析与绘制家系基因图谱^[6]。近年来，多种参数如NYHA心功能分级、肌钙蛋白T、NT-proBNP等均被证实可用于ATTR-CA预后评估^[14]。梅奥分期及英国国家淀粉样变中心分期，具有良好的预后准确性，已广泛应用于国外研究，但其在我国 ATTR-CA患者中的有效性尚需通过大样本研究进一步验证，以完善预后评估体系^[18]。本案例患者后续病情稳定，可进一步完善预后评估。

以上系统分析了1例临床极其罕见的ATTRm-CA合并难治性心衰、室性心动过速、心房颤动一系列并发症的危重病例，通过中医辨证指导中药配伍，西医精准诊断指导病因治疗，两者协同，改善了患者的症状及预后，为罕见心肌病的诊治提供了中西医协同的范例。也期待未来能够见证更多CA患者从中西医结合治疗中受益。

利益冲突声明 所有作者均声明本文章不存在利益冲突。

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