全科医学视角下社区慢性病规范化管理路径探析
乔顺凤  沈爱军（通讯作者）

上海市浦东新区六灶社区卫生服务中心，上海  310115

摘要：现阶段我国社区慢性病管理普遍存在服务碎片化、干预同质化、随访形式化、全专协作薄弱等突出问题，传统管理模式难以适配居民全生命周期的个性化健康需求。本文依托全科医学全人、全程、整合化服务理念，结合基层医防融合与数字化转型政策背景，系统梳理基层慢病管理现存短板，创新构建“分层分级、五师共管、数字赋能、全专联动、闭环质控”五位一体规范化管理路径，细化具体实操举措，有效破解基层慢病管理粗放化困境，为优化基层慢病管理体系、提升公共卫生服务质量提供可行实践参考。

关键词：全科医学；社区慢性病；规范化管理；路径探析

中图分类号：R44

引言：人口老龄化和不良的生活方式造成高血压、糖尿病等慢性病发病率居高不下，严重影响居民健康，社区是慢病防控的基层主阵地，社区规范化管理水平的好坏直接影响到公共卫生服务的质量。全科医学全程、综合、协调的特点正好满足慢性病长期、个体化管理的要求。目前基层慢病管理粗放，服务体系不健全、干预精准度不高、资源整合弱、质控缺失等现象比较突出。按照全科医学的理念，本文在基层实践中探索出一套规范化的慢病管理新途径，促进基层慢病主动防控和精细化管理的转变。

1 全科医学视角下社区慢性病规范化管理的核心内涵和价值

1.1 核心内涵

全科医学视角下的慢性病规范化管理，不同于传统的单一疾病诊疗模式，它把关注点放在了慢性病患者整个生命周期上，冲破了专科分科的壁垒、医防割裂的壁垒、服务碎片化的壁垒，构建“生理-心理-社会-生活方式”四位一体的全人管理体系。其核心内涵有三个方面，全程化管理涵盖慢病筛查、初诊评价、干预治疗、动态追踪、康复养护、风险预估全流程，个性化管理摒弃同质化的干预手段，依照患者的年龄、病情等级、合并情况、生活习惯、家庭支援状况来制订特别的计划，整合化管理把基层医疗、公共卫生、专科医疗、社会服务资源融合起来，达成医疗服务和健康管理的深度融合。

1.2 实践价值

与传统的粗放式管理模式相比，以全科视角为指导的规范化管理有明显的优势。对患者来说可以避免过度医疗、重复诊疗的问题，使慢病指标得到准确的控制，减少靶器官损害、并发症等不良结局的发生，同时也可以进行心理疏导和生活干预，提高患者的生活质量以及自我健康管理能力；对基层医疗机构来说，可以整理出标准化的服务流程，明确各个岗位的职责，改善资源的分配情况，破解基层慢病管理无标准、无体系、无闭环的难题；对公共卫生体系来说，可以筑牢慢病防控的基层防线，降低区域慢病发病率、致残率、死亡率，促进全民健康素养的提高和健康中国战略的落实。

2 当前社区慢性病规范化管理现存核心问题

2.1 管理模式粗放，分层分级体系缺失

目前大部分社区慢病管理采取“一刀切”的服务方式，没有按照患者的病情风险等级、合并症数目、身体机能等实施分层分类管理。对低风险稳定的患者进行过多的随访和监测，造成医疗资源的浪费；对高风险、合并多种并发症、依从性差的重点患者随访频率不够、干预措施不到位，容易导致病情加重。同时管理重心过多地放在了血压、血糖这些主要指标的监测上，而忽略了患者的饮食、运动、心理、用药依从性等其他重要因素，干预方式单一，管理效果不佳。

2.2 服务团队单一，多学科协同机制缺位

基层社区慢病管理主要是由全科医生和公共卫生护士来负责，缺少了药师、营养师、康复师、心理咨询师等各方面的专业人才的支持。临床干预只做药物治疗，缺少个性化的营养配餐、运动康复指导、心理疏导、用药精准控制等专项服务。同时全科与三级医院专科联动流于形式，缺少常态化的会诊、转诊、技术指导，复杂慢病患者不能得到精准的诊疗，造成基层管不好、大医院放不下。

2.3 数字化赋能不足，管理闭环尚未形成

大部分社区虽然已经使用了慢病管理信息系统，但是存在着数据碎片化、功能单一、利用率低等状况。系统只对患者的档案进行录入和随访记录的登记，没有智能的风险评价、指标的变化趋势分析、异常预警、个性化的方案推送等功能。同时居民健康档案、诊疗数据、体检数据、随访数据没有和专科医院、疾控中心的数据互通，数据孤岛现象严重。诊前筛查、诊中干预、诊后随访、康复追踪的全流程闭环断裂，被动式管理特征明显，主动防控能力弱。

2.4 质控体系不完善，规范化落地无保障

社区慢病管理缺少标准化的操作规程和常态化的质量控制体系，随访的内容、干预的标准、服务的频率没有统一的规定，不同的医护人员的服务质量也大相径庭。考核评价体系重视签约率、随访率这些量化指标，轻视患者指标控制率、并发症发生率、依从性改善等关键质效指标，致使基层服务重数量、轻质量，规范化管理成形式主义，不能取得实质防控成果。

3 全科医学视角下社区慢性病规范化管理创新实践路径

3.1 构建风险分层分级体系，实现个体化精准管理

依靠全科医学全人评估的理念来创建“初筛定级-分层施策-动态调级”的标准化分级管理机制，彻底杜绝同质化的管理现象。首先制定统一的慢病风险分级标准，以高血压、糖尿病等主要慢病为重点，根据患者的年龄、病程、血压血糖波动情况、合并症的数量、靶器官损害的程度、生活方式、依从性等12个主要指标，把患者分成低风险、中风险、高风险三个等级。低风险患者指病情稳定、无合并症、依从性好的患者，中风险患者指指标偶尔波动、有1到2项轻微合并症的患者，高风险患者指指标一直异常、合并多种并发症、高龄、依从性差的患者。

其次，分级差异化服务举措的落实。低风险病人每季度做一次常规随访和指标检测，主要做健康宣教工作，提供个性化的饮食、运动指导方案，中风险病人每月一次随访，每半年一次全面体检，针对不良生活习惯的改进做专门指导，改善基础用药方案，高风险病人实行家庭医生专人包干管理，每月两次上门或者在线上随访，建立专项管理台账，联合专科医师进行并发症筛查，制定阶梯式的干预方案。最后创建动态调级体系，每年根据患者病情变动、指标达成状况来重新评定定级，并立刻调整管理计划，从而达成精确化、动态化的护理。

3.2 搭建“五师共管”团队，完善多学科协同服务体系

按照全科医学整合服务理念，创新组建起“全科医师、公共卫生护士、临床药师、营养师、运动康复师”五师共管的专业团队，补齐基层慢病管理服务的短板，创建全方位干预体系。确定各个岗位的职责范围，使各个岗位之间相互配合、紧密联系。全科医师是团队的中心人物，对患者的病情做出诊断，制定用药方案，进行转诊衔接和整体管理统筹，公共卫生护士主要做档案整理、常规随访、指标监测、健康教育、居家护理指导等工作。

临床药师关注用药规范化管理，定期核对患者的用药清单，纠正重复用药、不合理用药的问题，开展用药科普，提高患者的用药依从性，根据患者的合并基础疾病情况来调整联合用药方案，避免出现药物不良反应；营养师按照患者病情、体质、饮食习惯制订专属膳食方案，准确把控钠盐、糖分、油脂的摄入量，为糖尿病患者提供分餐食谱，为高血压合并肥胖患者制订减脂膳食计划；运动康复师依据患者关节功能、心肺能力、病情状况制订低强度、适合的居家运动方案，规避剧烈运动的风险，指导患者开展康复训练，改善慢病引发的肢体乏力、代谢异常等问题。联动心理咨询师进驻社区，对慢病患者常见的焦虑、抑郁等负性情绪进行定期的心理疏导，达到身心共治的目的。

此外，创建“1+1+1+N”全专联动体系，联系三级医院专科专家、疾控中心专业人员，创建起专家下沉坐诊、线上会诊、疑难病例商讨的常态联系渠道。对于基层不能处理的复杂慢病、难治性慢病患者开通绿色通道，实行基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式来解决基层诊疗能力不足的问题。

3.3 依托数字化赋能，构建全流程闭环管理模式

根据全科全程化管理的需求，对社区智慧慢病管理系统进行升级，消除数据壁垒，创建起智能筛查、动态监测、风险预警、精准干预、复盘评价的数字化闭环体系。一是创建智慧档案体系，把居民体检数据、门诊诊疗数据、住院病历、随访记录、实验室检查结果等融合起来，创建起一体化的电子健康档案，自动更新患者的病情信息，做到一人一档、全程可追溯。档案冲破传统疾病记载形式，增添生活方式，心理状况，家庭照料，用药踪迹这些全方位的内容，从而给个体化的干预给予数据支撑。

二是创建智能监测预警模块，与社区自助体检设备、家用智能血压仪、血糖仪等终端设备相接，对患者的指标数据实行自动上传并加以实时监测。系统自带风险阈值模型，当患者的血压、血糖、血脂等指标超出安全范围或者指标持续波动、恶化的时候，就会发出预警信号，并且会自动发送给相应的家庭医生团队，从而达成从被动随访到主动干预的转变。开通线上服务端口，给患者提供在线咨询、用药指导、健康宣教、随访预约、报告查询等方便快捷的服务，对行动不便的老年人开展线上随访、上门服务预约等工作，提高服务质量。

同时，打通社区卫生服务中心、三级医院、疾控中心、医保系统之间的数据接口，实现各个机构、各个领域的数据互相交流、共享，防止出现重复检查、重复建档的情况，从而提高慢病管理的效率，给区域慢病防控数据分析和政策制定提供准确的数据支持。

3.4 创新健康干预模式，强化患者自我管理能力

针对慢病患者依从性差、自我管理能力弱的两大核心问题，以全科全人健康理念为依托，探索出一系列新的干预方式，使专业管理和患者的自主管理相结合。一是推行双处方制度，即医生给病人开药的同时也给病人开健康生活处方，确定病人每天的饮食标准、运动时间、作息时间、忌口等，并定期检查执行情况，逐渐改变病人的不良生活习惯。

二是分层分类开展健康宣教，抛弃同质化的宣讲方式，对低风险患者实行常态化的普适性健康教育，用社区讲座、短视频、宣传册等途径传播慢病防治知识；对中高风险患者实行个性化宣教，依照患者的病情讲解并发症的危害、用药的注意事项、指标的控制要点，加强患者的重视程度。同时建立社区慢病病友互助小组，定期开展交流活动，采用病友分享、经验交流、互相监督的方式提高患者的自我管理积极性。

三是创建家庭协同管理机制，引导患者家属加入慢病管理当中，对家属实施基本护理、指标监测、应急处置等方面的简单培训，塑造起“医护-患者-家属”三方共同参与的管理模式，弥补患者居家无人监管的管理缺口，保证干预措施常态化执行。

3.5 健全标准化质控体系，保障规范化管理落地见效

创建“标准化流程-常态化督查-多元化考核”的闭环质控体系，从制度上规范慢病管理全过程，杜绝形式主义的服务。首先制定社区慢性病规范化管理操作细则，统一慢病筛查、建档、分级、随访、干预、转诊、宣教各个方面的操作标准，确定服务频率、服务内容、文书规范，使医护人员开展工作有章可循，实现管理流程标准化、规范化。

其次，创建常态化质控督查机制，组建慢病质控小组，每月底抽查慢病管理档案、随访记录、干预方案等，查验服务落实状况，重点排查随访流于形式、干预方案同质化、档案信息不完整等问题，形成问题整改台账，限期整改、回头复核。最后，改进考核评价体系，改变考核指标权重，把患者指标控制合格率、并发症发生率、用药依从性、健康素养提高率、患者满意度等主要质效指标作为重点考核内容，同医护人员绩效、评优挂钩，倒逼服务质量改善，保证规范化管理落实到位。

4 结论

社区慢性病规范化管理属于基层医防融合工作的重中之重，同公共卫生防控成果有着直接联系。全科医学全人、全程、整合、个体化的服务理念，可以很好地解决传统慢病管理粗放化、碎片化、同质化的问题。本文创建起五位一体的创新管理途径，对分层管理、多学科协同、数字赋能、自我干预、闭环质控等具体操作办法加以细化，从而切实加强社区慢病管理的精细化、标准化程度。未来要不断加强全科服务理念，完善基层慢病管理机制，筑牢基层健康防线，助力健康中国建设。

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作者简介：乔顺凤(1980.2-)，女，汉族，上海，本科，主治医师，研究方向：全科医学

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