联合干预落地——远郊骨质疏松健康管理实践探索
朱 韵  王 悦（通讯作者）

上海市奉贤区青村镇社区卫生服务中心，上海  201414

摘要：远郊地区医疗资源匮乏、群众健康认知不足、筛查干预体系断裂，骨质疏松患病形势严峻，基层健康管理工作存在诸多短板。本文结合远郊地域服务现状，搭建医防融合、多方联动、全周期闭环的骨质疏松联合干预体系，整合各级医疗与社区力量，落实分层筛查、精准诊疗、膳食运动调理、康复随访、健康宣教一体化干预措施。经落地实践证实，该模式可有效弥补远郊骨骼健康服务缺口，提升居民健康依从性与骨健康水平，为远郊骨质疏松常态化、规范化管理提供可复制的实操参考。

关键词：联合干预；远郊社区；骨质疏松；健康管理；实践探索

中图分类号：R44

引言：骨质疏松是中老年人高发的隐匿性慢性病，致残率和并发症风险高，严重影响老年人的生活质量，加重基层公共卫生防控压力。远郊地区存在医疗资源薄弱、专业人才缺乏、健康宣教滞后等状况，居民重劳作、轻养生，疾病早筛早干预率低，患者确诊时大多已经出现严重的骨量流失甚至骨折。传统的单一种类的药物治疗以及零散化的指导不能满足当地居民的健康需求。因此本文创新性地搭建起多方协同联合干预模式，聚焦远郊骨质疏松管理的痛点，给出全流程实操方案，探寻出适合远郊地域的骨骼健康管理新途径，推进基层公共卫生服务均等化的发展。

1 远郊地区骨质疏松健康管理现状与核心痛点

1.1 疾病流行与管理现状

人口老龄化背景下，远郊中老年骨质疏松患病问题越来越严重。远郊居民大多从事体力劳动，日晒无规律、饮食结构单一，缺少常态化的骨骼健康监测途径，低骨量和骨质疏松的人群数量较多。从调研结果可知，远郊60岁以上的老年人骨质疏松患病率大于45%，低骨量检出率大于60%，但是早期筛查、规范干预和长期随访的率很低，患者多被延误确诊，治疗不规范，骨折并发症发生率远高于城区。目前远郊骨质疏松的管理依靠常规体检，缺少专门的体系和专项方案，碎片化的管理模式不能达到疾病早防早治的目的。

1.2 地域化健康管理核心痛点

远郊骨质疏松管理存在着明显的地域短板，主要问题有四个方面。其一，基层医疗资源分配不均，乡镇卫生院缺少骨密度检测设备和专职医师，只能做基本的健康教育，不能做精准筛查、分型治疗、专业康复，患者跨城就医成本高、治疗依从性差。其二，居民的骨骼健康知识匮乏，中老年人对疾病的早期警兆没有认识，存在随意补钙、抗拒治疗、劳动作息不规律等认知和行为上的误区。其三，干预模式单一化，大多依靠一次的体检以及口头宣传，缺少药食、运动、康复等各方面的分层干预措施。其四，多方联动机制缺失，医、社、家庭服务脱节，没有形成闭环管理，干预效果很难持久稳定。

2 远郊骨质疏松联合干预体系创新构建

2.1 联合干预核心内涵与创新逻辑

本文建立起来的远郊骨质疏松联合干预模式，冲破了传统单一医疗干预的束缚，创建层级联动、多维融合、全员参与、闭环管理的新型基层健康管理体系。模式以远郊医疗薄弱、服务分散为短板，整合优质医疗资源下沉基层，构建起三甲医院、乡镇卫生院、村卫生室、社区家庭四级联动服务体系，将诊疗、营养、运动、宣教、随访五个方面纳入其中，有针对性地解决远郊骨质疏松筛查、诊疗、干预、随访存在的问题。该模式具有较强的地域适应性、综合性以及操作性，把基层骨健康管理由被动治疗变为主动预防、精准管控和长效养护。

2.2 多方联动组织架构搭建

为了保证联合干预的高效落实，本文创建层级分明、责任到人的四方联动组织架构，较好地解决了基层健康服务碎片化的问题。三甲医院的专科团队负责技术支撑工作，制定标准化干预方案，进行基层医护培训，对疑难病例进行会诊和指导，并对干预质量进行全面的把控。乡镇卫生院为基本的实施单位，负责辖区人群的筛查统计、个体化的方案制定、康复指导和健康评价等工作。村卫生室依靠村落网格开展入户排查、健康宣传、随访提醒和基础监测，打通基层服务最后一公里。社区、家庭、医疗机构、政府四方面主体一起参与，构成全方位、闭环式的骨质疏松健康管理运作模式。

3 远郊骨质疏松联合干预落地实操策略

3.1 分层分级精准筛查干预，实现早筛早识全覆盖

针对远郊筛查设备少、人群分散、筛查效率低的状况，创建“风险初筛—精准检测—分层建档”的阶梯式筛查干预体系，彻底消除漏筛、误筛的情况。首先进行全域网格化初筛，对辖区内50岁以上的中老年人、绝经后的女性、长期从事体力劳动的人员、有骨折史的人群等高危人群进行逐户调查，使用IOF骨质疏松风险一分钟测试、OSTA风险评估工具进行初步的风险分层，将人群分为低危、中危、高危三类，建立基础健康档案，重点标注高危人群。另外，做精准下沉检测，以三甲医院和乡镇卫生院为主阵地，每两个月各举办一次下沉巡诊活动，携带便携式骨密度检测仪，对中、高风险人群开展免费骨密度检查，对有可疑症状的重度骨质疏松病人开通城区三甲医院绿色转诊通道，进行DXA精准检测并做出病情分类。最后建立分层建档管理，低风险人群归入常规健康随访台账，每半年检查一次，中风险人群归入重点干预台账，实行预防性干预，高风险和确诊患者归入专项管控台账，制订个性化的治疗和康复计划，达到一人一档、分级管控、精准施策的目的。

3.2 医食运动多维融合，定制个性化非药物干预方案

根据远郊居民饮食劳动习惯特点，设计出适合远郊人群的膳食、运动、生活方式一体化非药物干预方案，符合居民生活习惯，提高依从性。以本地食材为主，制定出一套符合本地人群体质的补钙膳食指南，防止人们只依靠保健品。对于普通人群来说，建议每天食用当地豆制品、农家鸡蛋、淡水鱼虾、时令绿叶蔬菜等富含钙的食品，控制每日钙、蛋白质的摄入量，按体重计算出蛋白质每天1.0 – 1.2g / kg的标准来摄入；对于骨质疏松患者，制定三餐定量食谱，添加维生素D、钾、镁的营养补充计划，并且教导居民在白天劳动的时候增加日晒时间，每天晒太阳30 – 60分钟，改善钙的吸收状况，避开远郊居民日晒不均，饮食单调的难题。

运动干预上根据远郊居民体力劳动的特点，避免出现过度劳作造成的损伤和久坐不动的弊端，分层制定专属运动处方。低风险人群以预防性运动为主，每周进行5次、每次30分钟快走、慢走、农耕轻劳作等中等强度负重运动；中高危人群以康复强化运动为主，每周2-3次弹力带抗阻训练、靠墙静蹲、肢体拉伸等温和康复运动，避免重体力负重劳作，减少骨骼磨损和骨折风险。同时乡镇医护人员每月入户指导运动规范动作，纠正居民的错误劳作姿势，既符合居民的日常生活生产需求，又可以科学地增强骨密度、提高骨密度。

3.3 规范药物诊疗+中西医协同，强化临床干预实效

就远郊诊疗不规范、用药混乱、缺少专科治疗而言，创建“精准分型用药+全程用药督导+中西医协同”的临床干预体系，改善疾病的治疗规范性和有效性。首先，由三甲专科医师根据患者骨密度检测结果、年龄、基础疾病、骨折风险等，准确地把患者分为轻症、中症、重症患者，并制订出不同的用药方案，轻症患者主要用维生素D、钙剂的基础补充，配合生活方式的干预；中症患者联合使用双膦酸盐类抗骨质疏松药物规范治疗；重症骨折高风险患者采用针对性抗骨吸收、促骨形成药物联合治疗，避免盲目用药、随意停药。另外做好全程用药监督，每周入户随访一次，查看患者用药量、用药时间、登记用药不良反应，乡镇卫生院每季度做一次用药评价，及时修改处方，解决远郊区病人自行停用药品、漏服药物的问题。

以中医药为理论基础，在中医药基础上结合西医药的干预方法，形成了一种适用于基层的温和高效的干预模式。针对骨质疏松引起腰背痛、肢体僵硬等症状，由基层医护人员采用穴位贴敷、经络按摩、艾灸等中医适宜技术进行干预，缓解局部疼痛，改善骨骼血液循环；结合中医体质辨识，为阳虚、气虚体质的老年患者制定药膳调理方案，达到西医规范控病、中医对症调理的双重干预，弥补单一药物治疗的不足，降低并发症的发生率，更符合远郊老年群体的身体耐受度。

3.4 场景化健康宣教，破除认知误区

针对远郊居民健康认知薄弱、宣教接受度低的问题，采用本土化、场景化、常态化多元宣教干预的方法。一是开展村落沉浸式宣教，在乡村集市、村民大会、老年活动中心等场景中用方言讲解、案例分享、短视频播放、实物演示等方式向村民讲解骨质疏松早期症状、危害、筛查方式、干预要点，重点纠正“老年腰酸背痛不用治”“盲目大量补钙”“只吃药不养护”等常见认知误区。二是开展入户精准宣教，对高龄、独居、认知障碍等老年患者进行一对一入户讲解个性化的干预方案，手把手教饮食、运动、用药要点。三是创建长效宣教矩阵，创建乡村骨骼健康微信群，定时推送本土化养护知识、节气养生技巧、免费筛查通知，每月举办一次线下健康沙龙，依靠常态化、接地气的宣教方式，慢慢改善远郊居民骨骼健康认识和自我管理水平。

3.5 全周期闭环随访管控，保障干预长效性

破解传统干预重筛查、轻随访、无闭环的缺陷，创建动态监测、阶段性评价、方案改良、持续督导的全程闭环随访体系。建立分级随访制度，低风险者半年查一次，观察生活及骨质情况，中风险者每三个月查一次，注意饮食、运动有无好转，确诊患者每月入户查一次，留意用药、骨痛、肢体活动情况，每季度做一次骨密度检查，及时了解病情变化。同时创建医患双向沟通渠道，患者可以随时提出健康问题，医生会依照季节改变、患者的体质状况、检测结果等要素，来对患者的个体化干预方案加以调节。对术后康复、重症高龄患者实行专门的帮扶，联合社区志愿者、家庭成员对康复训练和日常护理实施一对一指导，全过程跟踪干预的断续性、病情反复问题，达成骨质疏松健康管理的常态长效化。

4 实践应用效果与价值分析

4.1 实践落地效果

本联合干预模式在远郊乡镇实施了12个月，选择辖区内826名50岁以上中老年人群做干预实验，取得很好的效果。数据显示辖区骨质疏松高危人群筛查覆盖率由原来的18.6%提高到现在的89.2%，确诊患者规范干预率由原来的14.3%提高到现在的83.7%，居民骨骼健康知识知晓率由原来的22.5%提高到现在的91.4%。干预后受试者骨密度达标率明显提高，腰背痛、肢体酸痛等不适症状发生率降低67.3%，老年骨折发生率明显下降，患者用药依从性、运动规范性、饮食科学性均有明显改善，很好地解决了远郊骨质疏松“筛查难、干预乱、随访松、效果差”的主要问题，证明了该模式具有可行性、有效性。

4.2 实践创新与应用价值

本文的主要创新之处就在于冲破传统城区骨质疏松管理方式的束缚，精准对接远郊地区医疗资源匮乏、群众认识欠缺、生活习性特别、就医不便的差别特点，创建起一套能够落地、可复制、成本低、效率高的基层联合干预体系。相比现有的研究而言，本模式拒绝空洞的理论阐释，所有的干预措施都明确具体的步骤、次数、标准，贴近远郊基层的实际操作，既有专业性又有通俗性。从应用价值上来说，可以很好地弥补远郊地区公共卫生服务的不足，促进优质骨质健康医疗资源下沉，使骨质疏松由碎片化的管理走向系统的闭环管理，极大地提高基层老年健康服务质量。同时给全国其他远郊、乡村地区的骨质疏松健康管理提供成熟的经验，对完善基层慢病健康管理体系、推进公共卫生服务均等化有重要的现实意义和推广价值。

5 结语

远郊骨质疏松健康管理属于基层老年慢病防控的薄弱环节，传统的单一、碎片化的干预模式不能满足远郊地域医疗条件差、居民健康认知低的特殊要求。本文创建起来的多方协同联合干预体系，依靠四级联动架构，精准分层筛查，多维个性化干预，场景化宣教和全周期闭环随访策略，很好地解决了远郊骨骼健康管理的难点问题，提升了基层骨质疏松管理的规范化、精细化程度。该模式符合远郊实际、操作性强、创新性强，可以弥补基层管理的不足，可以为城郊和乡村骨质疏松健康管理提供一定的借鉴，促进基层老年健康服务的提升。

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