集束化护理对老年神经外科气管切开患者肺部感染预防的效果评价

高扬

 陆军特色医学中心（大坪医院）

摘要：老年神经外科气管切开患者因生理机能衰退、神经功能受损，加之人工气道破坏呼吸道天然防御屏障，肺部感染发生率居高不下，严重影响临床预后。集束化护理是基于循证医学的整合式护理模式，通过整合一系列高效的针对性护理措施，形成标准化、系统化的照护方案。本文检索近5年国内外相关文献，从集束化护理的核心内涵、老年神经外科气管切开患者肺部感染的危险因素、具体实施措施、应用效果及现存问题等方面进行综述，为临床优化该类患者护理策略、降低肺部感染风险提供循证参考。结果显示，集束化护理能显著降低老年神经外科气管切开患者肺部感染发生率，缩短住院时长，改善患者预后，具有较高的临床推广价值；但目前临床应用中仍存在执行一致性不足、个性化适配性欠缺等问题，亟待进一步优化完善。

关键词：集束化护理；老年患者；神经外科；气管切开；肺部感染预防

老年神经外科患者常因重型颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤等疾病需行气管切开术，以维持呼吸道通畅、保障通气功能，是临床重要的生命支持手段[1]。集束化护理由美国健康促进研究所提出，是将一组经循证医学证实有效的护理措施整合形成的标准化护理方案，强调各项措施的协同执行，相较于传统分散式护理更具系统性和针对性，目前已在重症患者气道管理、感染预防等领域广泛应用[2]。本文聚焦老年神经外科气管切开患者的临床特殊性，系统梳理集束化护理在其肺部感染预防中的应用现状与效果，为临床护理实践提供科学依据。

一、集束化护理的核心内涵与构建原则

（一）核心内涵

集束化护理的核心是循证整合与标准化执行，并非简单的护理措施叠加，而是通过检索、筛选高级别循证医学证据，将针对特定并发症预防最有效的护理干预措施整合，形成结构化的护理“套餐”。该模式遵循“全或无”的执行原则，要求所有纳入集束的措施必须全部落实，避免因单一措施遗漏导致护理效果下降。针对老年神经外科气管切开患者，集束化护理以降低肺部感染风险为核心目标，通过多维度、闭环式的照护措施，解决气道防御受损、痰液引流不畅、感染源暴露等关键问题，从源头阻断肺部感染的发生路径。

（二）构建原则

集束化护理方案的构建需兼顾科学性与实用性，核心遵循三大原则：一是循证性原则，纳入的所有护理措施均需有高质量临床研究支持，优先参考Meta分析、随机对照试验等高级别证据，确保措施的科学性；二是针对性原则，结合老年患者黏膜萎缩、免疫力下降等生理特点，以及神经外科患者意识障碍、吞咽困难等病理特征，聚焦肺部感染的关键危险因素制定措施；三是可操作性原则，护理措施需具体、明确、流程化，便于临床护士掌握和执行，同时可进行量化考核，避免模糊化表述[3]。此外，方案需具备动态调整性，随着循证证据的更新和临床实践的积累，及时优化措施组合。

二、老年神经外科气管切开患者肺部感染的危险因素

（一）患者自身因素

老年患者呼吸道黏膜弹性减退、纤毛运动功能减弱，黏液分泌减少且质地黏稠，痰液排出能力显著下降，易淤积于气道内形成感染灶。同时，老年患者多合并糖尿病、高血压、慢性支气管炎等基础疾病，机体免疫力处于较低水平，对病原体的抵抗力减弱，增加感染易感性。此外，神经外科疾病导致的意识障碍会使患者咳嗽、吞咽反射迟钝或消失，口腔分泌物、胃内容物易误吸入气道，引发吸入性肺炎；肢体活动障碍导致的长期卧床，会引起肺底部淤血、通气/血流比例失衡，进一步加重肺部感染风险。

（二）医疗相关因素

气管切开操作过程中，若无菌操作不规范、无菌观念不强，易导致外源性病原体侵入气道，成为感染的诱因。术后人工气道的长期留置，使气道直接暴露于外界环境，病原体可通过导管壁、气囊周围间隙侵入肺部；吸痰操作不当，如吸痰管型号不符、深度不足、未严格执行无菌操作，不仅会损伤气道黏膜，还可能导致痰液引流不彻底，或造成交叉感染。呼吸机辅助通气患者若气道湿化不足、管路消毒不及时，易引发呼吸机相关性肺炎；而广谱抗生素的不合理使用，会导致患者体内菌群失调，耐药菌株滋生，进一步提升肺部感染的发生风险。

三、集束化护理在肺部感染预防中的具体实施措施

（一）气道精细化管理

气道湿化与清洁是肺部感染预防的核心环节，集束化护理强调根据患者痰液黏稠度实施个性化湿化：痰液黏稠度Ⅰ~Ⅱ度者采用人工鼻湿化，模拟鼻腔生理湿化功能，维持气道黏膜湿度，减少痰液黏稠；Ⅲ度黏稠痰液者采用加温湿化器持续湿化，将无菌水加热至37℃左右，匹配人体气道生理温度，避免冷刺激导致气道痉挛，保证湿化效果。

吸痰操作遵循“按需吸痰”原则，通过听诊肺部啰音、观察气道压力变化、监测血氧饱和度等指标判断吸痰时机，避免盲目吸痰损伤气道。吸痰管直径不超过气管导管内径的1/2，吸痰深度越过气管导管前端1~2cm，单次吸痰时间控制在15秒内，操作前后给予100%氧气吸入2分钟，预防患者缺氧。每日定时采用无菌生理盐水5~10ml缓慢注入气道后吸痰，松动黏附于气道壁的痰液，提升引流效果。

（二）体位与翻身拍背护理

合理的体位管理能有效减少痰液淤积和误吸风险，集束化护理要求清醒患者保持床头抬高30°~45°的半卧位，昏迷患者采用定时侧卧位或俯卧位通气，每2小时为患者翻身一次。翻身时配合叩背，遵循从下至上、由外向内的原则，力度以能触及患者胸廓轻微震动为宜，促进痰液松动排出。

对于合并吞咽功能障碍的患者，进食或鼻饲时将床头抬高45°，严格控制鼻饲输注速度在20~30ml/h，采用加温器维持鼻饲液温度在38~40℃，减少胃肠道刺激；进食或鼻饲后保持该体位30~60分钟，避免胃内容物反流误吸入气道。

（三）感染控制与无菌操作

严格的感染控制是预防外源性肺部感染的关键，集束化护理要求护理人员在接触患者前后、吸痰、更换敷料等操作前后，严格执行手卫生规范，洗手或手消毒到位。气管切开部位敷料每日更换，若被痰液、血液污染立即更换，更换时密切观察切口有无红肿、渗液等感染迹象；气管导管每周更换一次，呼吸机管路、湿化器等耗材每日更换，更换后进行彻底消毒灭菌。

吸痰用物实行一人一用一灭菌，避免交叉感染；病房内每日通风换气2次，每次30分钟，采用紫外线消毒或空气净化机进行空气消毒，严格控制探视人员数量和探视时间，减少感染源带入[4]。

（四）营养支持与免疫调节

营养不良会进一步削弱老年患者的机体免疫力，增加肺部感染风险，集束化护理强调早期启动营养支持，气管切开术后48小时内开展肠内营养，根据患者体重、营养状况计算每日热量需求，按30~35kcal/kg标准制定营养方案，优先选择高蛋白、高热量、富含维生素的营养制剂。

营养输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、反流等不良反应，及时调整输注速度或营养制剂类型；定期监测血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，根据检测结果动态优化营养方案。同时，在医生指导下合理补充谷氨酰胺等免疫调节剂，增强患者机体抵抗力，降低感染易感性。

四、结论

老年神经外科气管切开患者肺部感染的发生是患者自身生理、病理因素与医疗相关因素共同作用的结果，临床预防难度较大。集束化护理作为基于循证医学的整合式护理模式，通过气道精细化管理、体位护理、感染控制、营养支持等一系列标准化措施的协同实施，能从源头阻断肺部感染的发生途径，显著降低感染发生率，缩短患者住院时间，改善临床预后，同时提升护理质量和患者满意度，具有重要的临床推广价值。

参考文献

[1] 李艳,刘晓红. 集束化护理对神经外科气管切开患者不良事件发生情况的影响观察 [J]. 贵州医药, 2020, 44 (09): 1467-1468.

[2] 马金晶,王斐. 集束化护理对神经外科气管切开患者不良事件发生情况的影响观察 [J]. 贵州医药, 2020, 44 (04): 667-668.

[3] 杨凤兰,代立群. 对行气管切开术的神经外科患者实施集束化护理对其术后并发症发生率的影响 [J]. 当代医药论丛, 2017, 15 (24): 238-239.

[4] 盛莉,姚建珍. 集束化护理对预防神经外科气管切开患者肺部感染的作用 [J]. 中国农村卫生事业管理, 2016, 36 (08): 1073-1074. DOI:10.19955/j.cnki.1005-5916.2016.08.043.

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