精细化护理在慢性阻塞性肺疾病患者中应用的研究进展

薛雅笛 （黎金玲，通讯作者）

上海市肺科医院   上海市杨浦区   200082

摘要：慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是一种以持续气流受限为主要临床表现的一种慢性呼吸系统疾病，其病情迁延不愈、反复发作、预后不佳，严重危害着人们的生命健康及生活质量，并对家庭乃至社会造成极大的经济压力。而精细化护理是随着以人为本的理念发展起来的，是以满足病人个体需求为基础，以规范性、人性化、整体化、科学性为核心，精细化护理模式在COPD患者的管理中具有明显的优势，在对文献进行整理的基础上，本文从精细化护理概念入手，总结并概述了精细化护理在COPD患者病情观察、症状控制、用药教育、功能锻炼、心理疏导以及随访中的应用的研究进展，探讨目前应用中存在的不足。并对其发展趋向作出展望，以期为临床进一步改善COPD患者护理模式、提高护理效果提供借鉴。

关键词：精细化护理；慢性阻塞性肺疾病；病情护理；

1引言

根据WHO统计，全球COPD患者超过3亿人，每年因COPD死亡人数达数百万之多，其发病率和致死率位居全球慢性疾病前茅，在我国，由于人口老龄化加速以及吸烟人群基数较大加之空气污染等原因使得COPD的发病率也在逐年升高，已成为我国重大公共卫生问题之一^[1]。COPD患者经急性发作期治疗后症状虽能得到一定程度的控制，但常有咳嗽、咳痰、喘息、活动耐力下降等症状，因气候变化、感冒等出现反复急性加重而致肺功能进行性恶化，严重影响其生活质量。传统护理主要着眼于患者住院期间的症状改善，没有对患者进行全程的个体化管理，不能满足COPD患者的长期康复治疗需求；而精细化护理在原有常规护理的基础上进行优化改进，将护理措施全程落实，在一定程度上可做到COPD患者院内-院外的全面管理，为提高患者预后带来新希望^[2-3]。

2精细化护理的核心内涵

精细化护理是基于精细化管理的理念，在护理过程中，以患者为中心，遵循循证医学证据，将护理过程分解成具体的步骤并加以优化处理，确定各个环节的护理标准及要求，从而实现精准评估、精准干预、精准监测，为患者提供个体化、规范性、系统性的护理服务的过程^[4]。其本质内涵主要包括以下三方面：精准化评估，一方面是对患者病情情况、身体机能、心理状态、生活方式及社会支持系统等情况的各项指标进行综合评价，以得到对于患者自身总体健康状况比较客观的认知，并以此为依据作为开展个体化护理的前提基础；另一方面是开展个体化护理，也就是说，根据患者自身的特征而采取相应的针对性护理措施，而非将所有患者均采用同一种护理方式，以保证护理作用能够充分发挥出来^[5-6]。三是全程化管理，打破了以往住院护理与居家护理之间的界限，对于患者的整个治疗过程实行全程化护理，包括从入院开始直到出院后的一系列康复过程都纳入了护理范围之内，在一定程度上保证了患者得到连贯、完整的护理服务；相较于传统的护理方式来说，精细化护理更加注重护理中的细节以及患者的需求，因此其可以有效地提高护理服务质量及患者满意度^[7]。

3精细化护理在COPD患者中的应用

3.1病情监测

有效的病情监测对于COPD患者至关重要，可以及时了解患者的病情变化情况，并据此采取针对性措施进行干预治疗。将精细化护理应用于病情监测中主要是对监测指标进行了细化、监测次数进行了个性化以及监测方法的智能化，在监测指标上，除体温、脉搏、呼吸、血压这些传统指标之外还有：并细化了肺功能指标(包括第1秒用力呼气容积、用力肺活量、呼气峰流速)、血气分析指标(包括血氧饱和度、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压)以及症状评分指标(包括咳嗽咳痰评分、喘息评分、呼吸困难评分)，以多指标综合监测来全面了解患者病情情况^[8]。监测频度：根据患者的病情轻重来确定监测频次，对急性发作期者增加监测次数，甚至连续监测24h；对稳定期者则依据病情安排固定时间监测，并做到有的放矢^[9]。监测手段：随着智能化技术的进步，可通过佩戴式设备(如智能手表、便携式肺功能仪等)对COPD患者进行病情监测，在实时获取患者的生命体征及肺功能指标的同时，还可利用物联网技术实现患者病情监测信息向医护人员的远程传递，方便医护人员随时了解患者病情的变化情况，积极更换护理方法^[10]。

3.2症状管理

咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难是COPD患者的主要症状，严重降低了患者的生活质量，而精细化护理通过对COPD患者的针对性护理可显著改善其上述症状；针对咳嗽咳痰进行护理，精细化护理则主要依据患者咳痰情况的不同，咳痰能力不同（不能咳痰、能自行咳出痰等）采取不同的护理方式^[11]。对于痰液黏稠难以咳出的患者，除了常规的雾化吸入治疗外，还采用体位引流、背部叩击、振动排痰仪辅助排痰等措施，并指导患者掌握有效的咳痰方法（如腹式呼吸咳痰法）；对于咳嗽频繁影响休息的患者，合理调整护理操作时间，避免刺激患者咳嗽，同时根据医嘱给予止咳药物，并观察药物疗效。在喘息及呼吸困难护理上，精细化护理重视环境护理，保证房间或家中干净、通风，避免患者受到粉尘、烟雾、冷空气等刺激物的影响；教会患者正确的呼吸方法(如缩唇呼吸法、腹式呼吸法)，减轻患者的呼吸困难感^[12]；对喘息急性期的患者应及时进行氧气吸入，调节氧气流量，观察患者的缺氧症状是否有改善；另外，精细化护理也关注患者的睡眠情况，对于因咳嗽、喘息而造成睡眠障碍的患者进行体位调整、治疗方式的改进以及为患者提供安静的睡眠环境等方法来改善患者的睡眠质量。袁翠玲等^[13]研究表明，精细化症状管理能有效地缓解COPD患者的咳嗽、咳痰、喘息的症状，提高生活质量积分。

3.3用药指导

药物治疗是控制COPD患者疾病进程的有效措施，合理用药是提高药物疗效的前提。COPD患者多数为老年患者，受文化程度限制较大，并且使用的药物品种较多，极易发生不合理用药现象^[14]。精细化护理干预在用药指导中的运用主要是针对个体化的用药教育、用药提醒以及用药效果观察三个方面的护理。针对不同文化程度、接受能力，使用简单明了的文字、图片、视频等形式对每位患者的药物种类、服用方法、服药时间、注意事项以及副作用进行针对性宣教，让患者及其家属真正了解用药知识。对文化程度低下的病人，进行一对一的反复讲解和演示，直至病人明白为止；对用药提醒，采用闹钟、药盒、手机APP提醒的方法来保证病人按时服药，不漏服药物^[15]。对住院患者，护士定时给药，督促患者服药；对出院患者，指导家属督促患者服药，在用药疗效监测上，医护人员定期监测患者用药疗效情况，观察患者症状是否得到缓解、肺功能相关指标是否有改善，并根据患者的疾病转归及药品不良反应发生情况，及时反馈给医师，优化用药方案。有关研究指出，科学化的用药指导可明显增强COPD患者的服药依从度，增强药物疗效，降低急性发作频次^[16]。

3.4康复训练

康复锻炼是改善COPD患者肺功能、提高活动耐量以及生活质量的有效手段之一。而细化护理应用于康复锻炼中，则是针对患者的具体情况制定个性化康复锻炼计划，并对康复锻炼全过程给予全程指导及监护的过程^[17]。关于康复锻炼方案的制订上，医务人员依据患者年龄、性别、疾病严重性、肺功能水平、活动能力及并发症等因素对患者进行有针对性的训练方案，训练内容包括呼吸功能训练(缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸肌训练等)、运动训练(散步、慢跑、太极拳、骑自行车等)、日常生活能力训练(穿衣、进食、洗漱等)，并根据患者的训练情况，适时调整训练量以及训练内容，以保证训练的有效性及安全性。训练过程指导：医护人员对病人进行一对一训练指导，教会病人正确的方法和动作要点，防止训练不当时造成损伤的发生^[18]。针对住院病人安排专职的康复护士陪同训练，针对出院病人采用电话随访、视频指导等形式，监督病人的训练情况，同时回答患者提出的问题。在训练疗效评价上，对患者的运动耐力情况、呼吸功能水平、ADL指数进行常规性检查，依据相关评价结果制定相应的恢复锻炼计划^[19]。

3.5心理干预

由于COPD病程长、病情反复、预后较差，患者易出现焦虑、抑郁、自卑等负面情绪，并且负面情绪可影响患者治疗依从性及加重病情，精细化护理注重关注患者心理状况，通过准确评估、针对性干预，改善患者心理状态^[20]。对于患者心理状态评估方面，应用标准版的心理测评工具（包括焦虑自评量表及抑郁自评量表等），定时对患者心理情况进行评价，明确患者负性情绪种类和水平；针对个体化心理护理，依据患者心理状况及个性特征，实施相应的心理护理方法，对有焦虑表现的患者，采用心理干预、冥想、听音乐等放松训练方式及认知行为干预方法来减轻患者的焦虑情况^[21]；对有抑郁情绪者，在给予心理干预的同时及时与医师沟通并适当给药以及鼓励患者参加社交活动，增加患者的社会支持感。并与患者家属多沟通，嘱咐家属多关爱患者，为患者创造一个良好的生活环境，并鼓励患者积极乐观地面对疾病，增强战胜疾病的自信心。有研究指出，通过对患者进行细致的心理护理可显著缓解COPD患者存在的焦虑及抑郁等不良情绪，提升患者的依从性及生存质量^[22-23]。

3.6延续性护理

COPD出院后康复管理对于控制病情发展、减少急性发作具有重要作用，延续性护理属于精细化护理范畴，在医院至家庭中实现COPD患者的全程化管理，精细化延续性护理主要是通过个性化随访制度、多元化沟通渠道、全面康复指导方式展开^[24]。个性化随访制度：依据患者疾病轻重程度及患者出院时身体情况，制订个性化随访方案，并确定随访时间、随访形式(电话随访、上门随访、门诊随访等)和随访内容，对于病情不稳定的患者，增加随访频率；对于病情稳定的患者，定期进行随访^[25]。在随访内容方面，包括了解患者的症状变化、用药情况、康复训练开展情况、心理状态等，并对患者存在的问题进行及时解答和指导。在多元化沟通平台方面，利用互联网技术搭建线上沟通平台（如微信公众号、微信群、手机APP等），为患者及家属提供随时咨询的渠道，医护人员及时回复患者的疑问，推送COPD康复相关知识^[26-27]。另外，建立病人健康档案，实现住院及居家护理信息共享，方便医护对病人病情变化有整体把握^[28]。在全方康复指导上，为出院病人提供个性化康复指导手册，内容包含饮食指导、用药指导、康复训练指导、症状自我监测的方法等，并通过上门指导、视频指导等方式，指导病人及其家属掌握家庭自我康复护理的知识和技巧^[29]。刘玲玲等^[30]研究表明，精细化延续性护理能够有效提高COPD患者的居家康复管理能力，减少病情急性发作率和再入院率，改善患者的长期预后。

5结论

精细化护理是一种新型的护理模式，其在COPD患者的病情观察、症状控制、用药指导、功能锻炼、心理护理以及随访等方面的实施都取得了良好的应用结果，并能取得良好的应用成效，可有效改善患者的临床症状，增强患者的服药依从性、功能锻炼的积极性，降低患者的病情加重发生率，提高患者生存质量。虽然现阶段还存在着护理人力资源缺乏、患者认识程度低、智能设备应用度低以及质量评价标准缺失的问题，但相信随着相关举措的不断完善，精细化护理模式将对COPD患者起到越来越大的作用。今后应进一步加大研究力度，不断完善精细化护理模式，促进其在临床上的应用普及程度，为COPD患者提供更加优良及有效的照护服务。

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