基于医联体模式的神经内科脑卒中患者延续性护理管理方案的构建及应用

吴瑞云

 河北省邢台市南和区人民医院 神经内科 054400

【摘要】目的：探讨基于医联体模式的神经内科脑卒中患者延续性护理管理方案的构建及应用。方法：选取2024年1月-2025年3月80例脑卒中患者，数字表法随机分成观察组与对照组，对照组：常规延续性护理管理；观察组：基于医联体模式的延续性护理管理。比较两组自我护理能力、神经功能及日常生活能力。结果：干预后，观察组自我护理责任感、自我概念、自护技能、健康知识评分均高于对照组（P<0.05）。干预后，观察组神经功能缺损评分（NIHSS）更低，改良Barthel指数（MBI）评分更高（P<0.05）。结论：基于医联体模式的神经内科脑卒中患者延续性护理管理方案可改善患者自我护理能力、神经功能，提高日常生活能力。

【关键词】医联体；脑卒中；延续性护理管理；神经功能

脑卒中具有较高的发病率及致残率，患者急性期后需要长时间康复及护理。但患者自我护理能力不足，需要由基层医疗单位进行干预，以提高其康复依从性。医联体是将优质医疗资源下沉，通过社区卫生服务中心的配合，充分满足患者延续性护理的需求，使患者康复效果更佳。基于此，研究选取80例脑卒中患者，探讨基于医联体模式的延续性护理管理作用。如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2024年1月-2025年3月80例脑卒中患者，数字表法随机分成观察组与对照组。基础资料方面，组间未形成差异（P>0.05）。见表1。

表1两组基础资料比较

组别	n	性别		年龄（岁）
		男	女
对照组	40	23	17	63.55±4.16
观察组	40	25	15	64.03±4.23
t/χ2		0.208		0.512
P		0.648		0.610

1.1.1诊断标准  符合脑卒中诊断标准^[1]。

1.1.2纳入标准  ①经颅脑影像学确诊；②合并偏瘫；③首次发病；④年龄≥18岁；⑤意识清楚。

排除标准  ①完全瘫痪、植物生存状态；②严重器质性疾病；③发病前肢体障碍；④认知障碍。

1.2方法

1.2.1对照组：常规延续性护理管理，包括：①出院健康宣教：对患者开展用药指导，使之了解药物服用方法、注意事项及不良反应识别；做好饮食指导，讲解食物禁忌，强调低盐、低脂、低糖饮食；指导患者做好体位管理，保持仰卧位、健侧卧位与患侧卧位交替更换，每2h进行一次翻身，夜间可合理增加翻身间隔。加强康复锻炼指导，病情稳定后逐步开展坐位（床头抬高30°→60°→90°→床边坐位）、站立（借助平衡杠或助行器）及行走（平地行走、上下台阶）等方面的训练，在病情允许情况下进行腕关节屈曲运动、肘关节伸展运动、关节康复训练等，注意循序渐进。每个月进行1次电话、微信、视频等随访，了解患者康复情况，并进行及时指导。随访持续6个月。

1.2.2观察组：基于医联体模式的延续性护理管理方案，包括：①医联体延续护理管理方案构建：建立护理工作小组，涉及二级医院神经内科主治医师2名、护士长1名、主管护师3名；基层医疗机构全科医生1名、社区护士3名。均有5年以上工作经验，明确各层级职责。通过知网、万方等搜索脑卒中延续性护理重点内容，并结合患者具体情况，了解患者对延续性护理管理认知程度及期望，制定符合患者需求的护理方案。②出院前评估及建档：患者出院前，由二级医院主管护师对患者实施全面评估，包括生理、心理社会、环境领域及健康相关行为等。按照评估结果制定延续护理管理方案。建立电子延续护理管理档案及护理计划上传至医联体信息共享平台，确保基层医疗机构获取患者信息。③建立“医联体脑卒中延续性护理管理微信群”，由二级医院与基层医疗机构人员共同管理，指导患者及家属加入此群。④家庭访视：出院后7-10d，二级医院主管护师联合基层医疗机构社区护士首次家庭访视。采用NIHSS、Barthel指数等量表对患者神经功能、日常生活能力等进行评估，筛查脑卒中复发危险因素，详细了解患者服药、饮食、康复锻炼执行情况等，现场指导患者及家属正确服药、皮肤护理、安全防范等。完成首次访视后，将后续的延续护理工作转移到基层医疗机构，由其医护人员进行常规家庭访视。⑤多维度延续性护理管理：对患者实施全面护理，针对患者居家环境、心理问题、康复锻炼等情况，进行个体性干预，通过倾听、鼓励、认知重构等稳定患者情绪，及时现场评估患者康复锻炼依从性及效果，及时上传医联体微信平台，在评估后对患者康复方案进行及时调整。若出现疑难病例，可通过医联体平台由二级医院远程提供技术支持及指导，由基层人员及时执行。整个延续性护理过程，出院前通过二级医院实施评估；出院后1周通过二级医院主管护师、社区护士联合进行首次入户随访；出院后第2-4周通过社区护士进行入户随访，2周1次；出院后2-6个月，由二级医院主管护师进行每月1次电话随访，由社区护士继续入户随访，调整为每3周1次。整个随访过程需要社区护士及时更新患者电子档案，若出现特殊问题需及时往二级医院反馈并寻求协助，以便患者能够得到持续随访干预。

1.3观察指标

1.3.1自我护理能力  采用自我护理能力量表评分，涉及自我护理责任感（6条，0-24分）、自我概念（8条，0-32分）、自我护理技能（12条，0-48分）、健康知识（17条，0-68分），得分高则自我护理能力佳。

1.3.2神经功能  经神经功能缺损评分（NIHSS）^[2]评估，总0～42分，得分高则受损更严重。

1.3.3日常生活能力  经改良Barthel指数（MBI）^[3]评估，总0-100分，得分高则能力佳。

1.4统计学方法

SPSS27.0软件处理，正态分布下计量资料经t检验；计数资料%经x²检验。P<0.05则形成差异。

2结果

2.1两组自我护理能力比较

干预后，观察组自我护理责任感、自我概念、自护技能、健康知识评分均高于对照组（P<0.05）。见表2。

表2两组自我护理能力比较（分，）

组别	自我护理责任感	自我概念	自护技能	健康知识
对照组（n=40）	15.96±1.25	20.69±1.93	31.85±2.36	43.71±3.03
观察组（n=40）	18.05±1.02	24.05±1.71	36.41±1.96	50.69±2.74
t	8.193	8.241	9.401	10.806
P	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

2.2两组神经功能及日常生活能力比较

干预后，观察组NIHSS评分更低，MBI评分更高（P<0.05）。见表3。

表3两组神经功能及日常生活能力比较（分，）

组别	NIHSS评分	MBI评分
对照组（n=40）	23.48±2.52	69.35±5.13
观察组（n=40）	18.63±2.36	75.96±4.02
t	8.885	6.414
P	0.000	0.000

3讨论

经研究可知，观察组自我护理责任感、自我概念、自护技能、健康知识评分高于对照组。表明基于医联体的延续性护理管理方案可改善脑卒中患者自我护理能力。采用“二级医院主导评估-社区承接随访-信息平台共享”管理，可使护理服务能够精准对接及持续支持。医院-社区模式有利于医疗资源下沉到家庭，通过社区护士的深入了解，可及时纠正患者不良行为。建立医联体信息共享平台可确保康复信息一致，形成“评估-计划-执行-反馈-调整”的闭环管理，利于患者掌握自护技能。患者可受到不同层级医护人员持续关注，通过资源整合、多级协作、持续互动有效提高患者自我护理能力。

经研究可知，干预后观察组患者NIHSS评分更低，MBI评分更高（P＜0.05）。由此表明，基于医联体的延续性护理管理方案能够更有效地促进脑卒中患者神经功能恢复，提升日常生活自理能力。常规延续性护理管理单纯电话随访，只是在沟通中了解患者康复训练效果，缺乏精确评估。而医联体模式下康复训练可更具有衔接性，可使患者得到专业化督导及同质化管理。医联体可在双向转诊、信息共享的基础上，使患者由医院到居家得到全程规范化管理。患者可在不间断访视中得到有效督导，提高其依从性。医联体平台的引入，可使患者康复训练得到及时纠正，方案得到及时调整，更科学有效的康复训练可促进神经可塑性。而且社区护士督导可提高患者日常生活训练配合度，对提高其日常生活能力具有积极作用。

总之，基于医联体模式的神经内科脑卒中患者延续性护理管理方案可改善患者自我护理能力，对患者神经功能恢复，日常生活能力提升具有促进作用。

参考文献

[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.

[2]徐威,赵玉萤,朱俊颖,等.现行NIHSS评分中文译版的勘误及建议正确译文[J].神经损伤与功能重建,2023,18(03):125-130.

[3]王赛华,施加加,孙莹,等.简体版改良Barthel指数在脑卒中恢复期中的信度与效度研究[J].中国康复,2020,35(4):179-182.

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