通讯作者：姓名：阿合提别克、性别：男、出生日期：1964.6.15、职务：主任、职称：主任医师、学位：硕士、研究方向：普外科、民族：哈萨克族、籍贯：新疆乌鲁木齐市

原发性下肢静脉曲张微创治疗的临床研究进展

胡那尔·巴哈提江，阿合提别克（通讯作者）

新疆医科大学第二附属医院普外一科，新疆 乌鲁木齐 830000

摘要：随着微创技术的不断革新，其在减少手术创伤、缩短恢复时间、降低复发率等方面的优势日益凸显，为不同病情的患者提供了个体化治疗选择。本研究系统阐述原发性下肢静脉曲张的发病机制、临床特点，分析传统治疗方法的临床局限，重点围绕微创治疗技术的操作要点、疗效数据及研究进展展开论述。

关键词：原发性下肢静脉曲张；微创治疗；临床研究进展

原发性下肢静脉曲张是由于下肢静脉瓣膜功能不全、静脉壁结构异常导致的静脉血液回流障碍性疾病，在全球范围内均有较高的发病率。我国成年人群中，该病的患病率约为10%~15%，其中45岁以上人群患病率可升至20%以上，且女性患者数量略多于男性^[1]。长期从事站立工作者、肥胖人群及有家族遗传史者属于高发群体^[2]。传统治疗方法如高位结扎剥脱术虽能有效去除病变静脉，但存在创伤大、恢复慢等问题，患者接受度较低。近年来，微创治疗技术凭借其独特优势在临床得到广泛应用，相关研究持续深入。因此，梳理微创治疗的发展现状与研究进展，对于优化临床诊疗策略具有重要价值。

1、原发性下肢静脉曲张的概述

1.1解剖与生理基础

下肢静脉系统由深静脉、浅静脉及交通静脉组成，浅静脉包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，深静脉与浅静脉通过交通静脉相互连接。静脉瓣膜是维持静脉血液正常回流的关键结构，其功能为防止血液逆流。当静脉瓣膜因先天发育异常或后天损伤出现功能不全时，静脉血液会发生逆流，导致静脉内压力升高，长期作用下静脉壁逐渐扩张、变薄，最终形成曲张。静脉壁的结构完整性同样重要，静脉壁由内膜、中膜和外膜构成，中膜的平滑肌和弹性纤维对维持静脉壁的张力起主要作用。若静脉壁先天薄弱或因年龄增长、慢性炎症等因素出现结构退化，其抗压力能力下降，易在血流冲击下发生扩张迂曲^[3]。

1.2病因与发病机制

原发性下肢静脉曲张的发病机制尚未完全明确，目前认为是多种因素共同作用的结果。主要危险因素包括：静脉壁先天薄弱、静脉瓣膜功能不全、静脉压力长期升高、年龄升高、女性等。

1.3诊断方法

临床诊断主要依据患者的症状、体征及影像学检查。体格检查可观察到下肢浅静脉的扩张、迂曲，按压或抬高下肢时形态会发生变化，严重者可见皮肤色素沉着、溃疡等表现。影像学检查中，彩色多普勒超声因操作简便、无创、可重复性强等特点成为首选检查方法。

2、原发性下肢静脉曲张的传统治疗

2.1高位结扎剥脱术治疗

高位结扎剥脱术是治疗原发性下肢静脉曲张的经典手术方法，其操作要点为在腹股沟处做切口，结扎大隐静脉或小隐静脉的近端主干，然后通过剥脱器将病变的静脉主干及分支完整剥除。该手术能够彻底去除病变静脉，术后症状改善明显，长期疗效确切，在临床应用已有多年历史。但该手术存在明显不足，并发症较多^[4]。

2.2硬化剂注射治疗

硬化剂注射治疗通过将硬化剂（如聚多卡醇、鱼肝油酸钠等）注入曲张静脉内，引起静脉壁的炎症反应，使静脉壁相互粘连、闭塞，从而达到治疗目的。该方法操作简单，无需开刀，仅通过穿刺即可完成治疗，创伤小，治疗后患者可立即活动，无需卧床休息，治疗费用相对较低。但其适用范围较窄，主要适用于管径较小的曲张静脉或手术后残留的曲张静脉，对于管径较大的主干静脉治疗效果欠佳。

2.3压迫治疗

压迫治疗是通过穿戴医用弹力袜或使用弹力绷带，对下肢施加一定的压力，促进静脉血液回流，减轻静脉内压力，从而缓解下肢酸胀、沉重等症状。但是单纯压迫治疗效果有限^[5]。

3、原发性下肢静脉曲张微创治疗方法和效果研究进展

3.1激光闭合术

激光闭合术是较早应用于临床的微创治疗技术之一，其治疗原理是利用激光的热能效应使静脉壁组织凝固、收缩，最终达到闭合静脉的目的。手术操作在局部麻醉下进行，通过超声引导将导管插入曲张静脉内，沿静脉走行将激光光纤送至合适位置，设定合适的激光能量参数（通常为 8-12W），在回撤光纤的同时释放激光能量，使静脉壁受热收缩、闭合。该技术的操作要点在于确保激光光纤位于静脉管腔中央，避免与静脉壁过度接触导致局部温度过高，减少皮肤灼伤等并发症的发生。手术切口仅为 2-3mm 的穿刺点，无需缝合，术后仅需用无菌敷料覆盖即可。术后患者即可下床行走，24 小时后可恢复正常生活，1 周左右可恢复轻体力工作。临床效果方面，多项研究显示激光闭合术治疗原发性下肢静脉曲张的近期疗效显著，治疗后患者的下肢疼痛、酸胀、乏力等症状评分较术前明显降低，生活质量显著提高。并发症方面，激光闭合术的并发症发生率较低，主要包括：静脉炎，表现为治疗部位的疼痛、肿胀、压痛，多为轻度，通过局部热敷、口服抗炎药物等对症处理后，1-2 周内可缓解；皮肤灼伤，多因激光能量过高或光纤位置不当导致，表现为局部皮肤发红、水疱，轻度灼伤可自行愈合，严重者可能遗留瘢痕；此外，少数患者会出现皮下瘀斑，一般在术后 2-3 周内自行吸收。近年来，激光闭合术在技术上不断改进，如采用多波长激光、优化能量输出模式等，以提高治疗效果，减少并发症。临床研究表明，采用脉冲式激光输出较连续式输出能更好地控制热能释放，降低皮肤灼伤等并发症的发生率；对于管径较大的曲张静脉，可采用激光联合硬化剂注射的方法，提高静脉闭合率，降低远期复发率^[6]。

3.2射频消融术

射频消融术是通过射频能量使静脉壁组织产生热凝固，导致静脉壁收缩、闭合的微创治疗技术。其治疗原理是射频导管的电极释放高频电流，使周围组织产生热能，温度升高至 85-90℃，引起静脉壁胶原纤维收缩、变性，最终形成纤维化而使静脉腔闭塞。手术操作在超声引导下进行，局部麻醉后，通过穿刺将射频导管插入曲张静脉内，定位至静脉主干合适位置后，启动射频发生器，释放能量，同时缓慢回撤导管，完成静脉闭合。与激光闭合术相比，射频消融术的热能释放更为温和、均匀，对周围组织的损伤更小，操作过程中患者疼痛感更轻。该技术的优势在于：手术创伤小，仅需 1-2 个穿刺点，术后恢复快，患者术后即可下床活动，1-2 天内可恢复正常生活和工作；治疗过程中超声实时监测，定位准确，能有效避免损伤周围神经、动脉等组织，减少并发症的发生；术后并发症发生率低，主要包括皮下瘀斑、局部疼痛，发生率约为 3%-5%，症状较轻，持续时间短；对于合并轻度静脉瓣膜功能不全的患者，也能取得较好的治疗效果，长期疗效稳定。在症状改善方面，患者术后下肢酸胀、沉重、疼痛等症状明显缓解，皮肤营养状况逐渐改善，溃疡愈合率较传统治疗有所提高。近年来，射频消融设备不断更新，如采用多极射频导管，能更均匀地释放能量，提高静脉闭合的效果；新型冷却系统的应用，进一步减少了治疗过程中的疼痛感和皮肤灼伤等并发症的发生^[7]。

3.3透光直视旋切术

透光直视旋切术（TriVex 术）是一种通过特殊器械在直视下切除曲张静脉的微创技术，适用于下肢大面积曲张静脉、静脉团块及合并皮肤病变的患者。该技术主要由照明棒和旋切刀组成，手术在硬膜外麻醉或全身麻醉下进行，先在曲张静脉周围注射肿胀液（含利多卡因、肾上腺素等），使曲张静脉与周围组织分离，同时起到止血和麻醉作用。然后将照明棒插入皮下，在其照明下清晰显示曲张静脉的范围和走行，再通过旋切刀将曲张静脉切碎并吸出。

手术操作要点在于合理选择穿刺点，通常在小腿内侧或外侧做 2-3 个 0.5-1cm 的切口，便于器械插入和操作；旋切过程中应避免损伤周围正常组织，尤其是神经和动脉；对于较大的静脉团块，应分次、逐步旋切，确保彻底清除病变组织。术后需对手术区域进行加压包扎，防止皮下血肿形成。该技术的优势在于能一次性清除大面积的曲张静脉和静脉团块，尤其适用于传统手术难以处理的复杂病例；手术切口小且数量少，术后瘢痕不明显，对外观影响小；术后症状改善明显，对于合并皮肤溃疡的患者，术后溃疡愈合速度较传统手术更快。临床效果方面，透光直视旋切术的近期疗效显著，术后曲张静脉基本消失，下肢酸胀、疼痛等症状明显减轻。并发症方面，透光直视旋切术的主要并发症为皮下血肿，多因术中止血不彻底或术后压迫不当导致，一般通过局部穿刺引流、加压包扎等处理后可逐渐吸收；少数患者会出现切口感染，通过抗感染治疗后可愈合；此外，还可能出现皮肤感觉异常，多因术中损伤皮神经所致，多数患者在术后 3-6 个月内可逐渐恢复。近年来，临床对透光直视旋切术进行了一些改进，如联合使用超声引导，提高手术的精准性，减少对周围组织的损伤；优化肿胀液的配方，提高止血效果和麻醉效果，减少术中出血和术后疼痛。这些改进措施在一定程度上降低了并发症的发生率，提高了治疗效果^[8-9]。

3.4微波消融术

微波消融术是利用微波能量使曲张静脉壁凝固、闭合的微创治疗技术，其治疗原理是微波电极产生高频电磁波，使周围组织中的水分子产生振动、摩擦，从而产生热能，温度升高至 60-100℃，导致静脉壁蛋白质变性、凝固，最终使静脉腔闭塞。手术操作在局部麻醉下进行，超声引导下将微波电极插入曲张静脉内，根据静脉管径大小设定合适的功率（通常为 30-60W）和作用时间，启动微波发生器，使静脉壁受热凝固、闭合。该技术操作简单，手术时间短，单条静脉的治疗时间通常在 10-15 分钟左右^[10-11]。与激光、射频消融术相比，微波消融术的优势在于：设备成本较低，更适合基层医院推广应用；能量穿透深度较浅，对周围组织的损伤较小；止血效果好，术中出血少。临床疗效方面，微波消融术治疗原发性下肢静脉曲张的效果确切，与激光、射频消融术相当。在症状改善方面，患者的下肢酸胀、沉重、疼痛等症状明显缓解，生活质量显著提高^[12-13]。并发症方面，微波消融术的并发症发生率较低，主要包括局部疼痛、皮肤温度升高，多为暂时性，术后数小时至 1 天内可自行缓解；少数患者会出现皮下瘀斑，一般在术后 1-2 周内自行吸收。目前，微波消融技术不断发展，如采用水冷式微波电极，能有效控制治疗温度，减少皮肤灼伤等并发症的发生；多导微波消融系统的应用，可同时治疗多条曲张静脉，提高手术效率。临床研究表明，改进后的微波消融术治疗效果更稳定，并发症更少^[14-15]。

3.5腔内热消融联合硬化剂注射治疗

腔内热消融（包括激光闭合术、射频消融术等）联合硬化剂注射治疗是近年来临床应用逐渐增多的联合治疗方案，其核心思路是利用腔内热消融处理直径较大的静脉主干，再通过硬化剂注射治疗管径较小的分支曲张静脉，实现优势互补，提高治疗效果。该联合方案的操作流程通常为：先采用激光或射频消融术闭合大隐静脉或小隐静脉主干，术后即刻或 1-2 周后，对残留的分支曲张静脉注射硬化剂^[16-17]。硬化剂的选择以聚多卡醇等新型硬化剂为主，注射时需在超声引导下进行，确保硬化剂准确注入曲张静脉内，避免误入深静脉。联合治疗的优势在于：能同时处理静脉主干和分支病变，提高治疗的彻底性，降低复发率；与单纯腔内热消融相比，减少了热消融的治疗范围和能量输出，降低了相关并发症的发生率；与单纯硬化剂注射相比，提高了对主干静脉的治疗效果，扩大了适用范围^[18-19]。

结语

原发性下肢静脉曲张的微创治疗技术已取得显著进展，激光闭合术、射频消融术等方法以创伤小、恢复快等优势，逐渐取代传统手术成为主要治疗手段。不同微创方法各有特点，临床应用中需根据患者病情、曲张静脉特点等选择合适的治疗方案^[20-21]。目前，微创治疗仍存在一些问题，如远期复发率、特殊部位曲张静脉的处理等，需进一步研究改进。未来，随着技术的不断完善，微创治疗将更加精准、安全、有效，为原发性下肢静脉曲张患者提供更好的治疗选择。同时，应加强长期随访研究，明确各种治疗方法的远期效果，为临床决策提供更可靠的依据。

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