从“零散诊治”转变为“系统守护”慢性病一体化门诊在基层慢病管理中的作用

 石利培

景宁县鹤溪街道社区卫生服务中心

摘要： 随着人口老龄化加剧与生活方式转变，慢性病已成为我国居民健康的主要威胁，基层医疗卫生机构承担着慢病防控的“主战场”职责。然而，传统基层服务模式存在碎片化、连续性不足、医防分离等突出问题。2025年，国家六部门联合发文推动慢性病一体化门诊建设。本文系统分析了慢性病一体化门诊的内涵定位、运行机制与核心作用。研究表明，该模式通过构建“防筛诊治管康”全流程闭环、推动医防融合与资源整合、赋能患者自我管理，有效提升了基层慢病管理的系统性与连续性。当前仍面临人才不足、信息化水平参差、运行机制不完善等挑战，未来应强化数智赋能、深化质量控制、完善保障机制，以充分发挥其在基层慢病管理中的枢纽作用。

关键词： 慢性病一体化门诊；基层医疗卫生；慢病管理；医防融合；全流程服务

一、引言

高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病已成为威胁我国居民健康的主要因素。据国家卫生健康委统计，慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上，防控形势严峻。基层医疗卫生机构作为慢性病防控的“主战场”，长期面临着患者数量庞大、服务碎片化、管理难度大等现实困境。

2025年10月，国家卫生健康委等六部门联合发布《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，明确提出发挥乡镇卫生院和社区卫生服务中心慢性病一体化门诊的枢纽作用，整合预防、诊疗、随访等服务功能。同年11月，国家卫生健康委发布《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》，进一步指导各地优化服务流程、提高服务质量。这一系列政策标志着基层慢病管理正经历从“以疾病为中心”的碎片化诊疗向“以患者为中心”的全流程系统管理的重要转变。本文旨在系统分析慢性病一体化门诊的内涵定位、核心作用、现存挑战与发展方向，为基层慢病管理实践与政策完善提供参考。

二、慢性病一体化门诊的内涵与功能定位

慢性病一体化门诊是指在基层医疗卫生机构设立的，集预防、筛查、诊断、治疗、管理、康复等功能于一体的综合性服务平台。其核心特征在于“一体化”——打破传统服务中各环节相互割裂的局面，将原本分散在不同科室、不同时间点的服务整合为“一站式”解决方案。根据国家政策导向，慢性病一体化门诊的功能定位主要体现在三个层面：一是在机构内部，以全科医疗科为主体，整合预防、诊疗、随访等服务功能，设立分区合理、动线流畅的“一站式”基层慢性病健康管理中心；二是在纵向协作上，作为紧密型医联体的重要节点，向上对接县级及以上医院的专科资源，向下联动村卫生室和社区卫生服务站的基础服务；三是在服务链条中，承担慢性病患者的健康信息汇总、分析、流转以及转诊对接的核心功能。

这一功能定位使慢性病一体化门诊成为基层慢病管理网络的“中枢”，既是对传统基层服务模式的系统性升级，也是实现分级诊疗制度落地的重要载体。

三、慢性病一体化门诊的核心作用

（一）构建“防筛诊治管康”全流程闭环

慢性病一体化门诊最显著的作用在于将慢病管理从“片段式”服务转变为全流程闭环，有效破解了“只诊不管、管而不全”的困境。

在诊前环节，通过配备自助检测设备（如医用电子血压计、身高体重仪、中医体质辨识仪等），引导居民开展健康自检，及早发现慢性病高风险人群，将服务关口前移至“防”与“筛”。在诊中环节，推行分类分级管理和多病共管模式。患者根据病情严重程度划分为红、黄、绿三个等级，分别匹配差异化的服务包；对于同时患有两种及以上慢性病的患者，开展综合评估，制定个性化健康管理方案，整合服务内容和随访频次。在诊后环节，通过信息化手段构建闭环管理：系统自动生成随访计划、推送个性化健康教育内容、发送复诊提醒，责任医生团队精准跟进。对于控制不佳者增加随访频次，需转诊者及时上转，待病情稳定后转回基层接续管理，真正实现“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的有序就医格局。

已有实证研究证实了这一模式的有效性。林晓玲等对浙江省县域医共体慢性病一体化门诊的调查显示，患者对门诊服务的总体评分为（4.4±0.5）分，其中诊前服务评分最高（4.4分），诊后服务相对较低（4.1分），提示诊后随访环节仍有提升空间。在临床效果方面，杭州市临平区的研究表明，基于慢性病一体化门诊的医防融合管理模式可使高血压患者收缩压和舒张压显著下降，血压控制率明显提高（P<0.05）。宁波市鄞州区的实践也表明，一体化门诊建设实现了健康诊断、防治措施、资源调度的“三个一体化”，有效带动了服务能力与服务质量提升。

（二）推动医防融合与资源整合

慢性病一体化门诊的另一重要作用在于打破“医”与“防”长期分离的体制机制壁垒，实现医疗资源与公共卫生服务的深度融合。

人员整合方面，组建以全科医生、中医医师、药师、护士、健康管理员为核心的多学科服务团队，共同为慢性病患者提供全面、连续、综合的健康管理服务，形成网格化包保协同机制。东莞市的研究显示，实施医防融合标准化管理流程（SOP）后，患者门诊病历和随访表书写质量显著提高，服药依从性、患者满意度和知晓率均优于常规管理组（P<0.05）。

在信息整合方面，打通医疗机构内部及县、乡、村三级数据壁垒，实现HIS、LIS、PACS等系统互联互通，电子健康档案实时共享，为精准管理提供数据支撑，同时有效避免重复录入给基层带来的负担。在资源整合方面，推动紧密型医联体用药目录的优化衔接，保障基层慢性病药品配备和长期处方服务；探索按人头付费与慢性病管理相结合的医保支付模式，切实减轻患者经济负担。

国际上，慢性病一体化管理模式的有效性也得到了实证支持。针对农村医联体的研究显示，高血压患者在慢性病一体化门诊的就诊体验与健康相关生命质量呈正相关，签约家庭医生、对诊前诊后服务的满意度均对健康效用值和视觉模拟评分有积极影响。对中国东部农村2型糖尿病患者的研究也表明，县域医联体内的一体化健康管理可有效提升患者的自我管理行为和生活质量。

（三）赋能患者自我管理与行为改变

慢性病管理的终极目标是让患者成为自身健康的第一责任人。慢性病一体化门诊通过环境设计、技术赋能和激励机制，推动患者从“被动接受”转向“主动参与”。

在环境引导方面，门诊空间设计兼具健康宣教功能，候诊区滚动播放慢病防治视频、配备健康科普手册，形成“沉浸式”健康促进环境。在技术赋能方面，鼓励有条件的患者配备智能体重秤、可穿戴检测设备，探索将智能终端监测数据上传至居民电子健康档案，为医务人员开展健康管理提供参考，也使患者能够更主动地参与自我监测。在激励机制方面，部分地区推行“健康存折”积分制，居民通过参与慢病随访、体检、健康讲座等获取积分，兑换中医理疗、体检项目等服务，有效激活了患者的内生动力，实现了从“要我参与”到“我要参与”的行为转变。

从整合与协同的视角看，慢性病一体化门诊通过管理理念整合构建了一体化健康服务体系，涵盖多病共存综合管理、早期筛查与评估、医防融合管理手段、多方联动和分级诊疗四个维度，为患者自我管理能力的提升提供了系统性支撑。

• 面临的挑战与发展方向

尽管慢性病一体化门诊建设成效显著，但仍面临若干挑战。一是部分基层机构服务能力仍显薄弱，专业人才尤其是全科医生和中医医师配备不足，制约了服务质量的持续提升。二是信息化建设水平参差不齐，部分地区的系统互联互通尚未完全实现，数据壁垒仍然存在。三是长效运行机制有待完善，财政投入、医保支付、绩效分配等配套政策需要进一步细化和落地。现有研究表明，诊后服务的延续性是当前一体化门诊建设的薄弱环节，患者对诊后服务的评分低于诊前和诊中服务，提示需要加强随访服务的规范化与可及性。

面向未来，慢性病一体化门诊的发展应聚焦三个方向。第一，强化数智赋能，充分发挥医学人工智能辅助技术在居民电子健康档案管理中的作用，探索自动生成健康评估建议，方便居民查阅健康信息和参与自我管理。第二，深化质量控制，压实紧密型医联体牵头医院的质量控制责任，加强对基层慢性病健康管理服务的监督和指导，确保服务同质化与规范化。第三，完善保障机制，强化基层慢性病用药保障，优化绩效分配激励，以群众健康改善和患者满意度为导向开展效果评估，形成可持续发展的长效运行模式。

五、结论

慢性病一体化门诊是基层医疗卫生服务模式创新的重要成果。研究表明，该模式通过整合服务功能、优化服务流程、强化医防融合、赋能患者参与，将慢性病管理从“零散诊治”转变为“系统守护”，有效提升了基层慢病管理的系统性、连续性与可及性。来自浙江、广东等地的实证研究为这一模式的有效性提供了证据支持。在国家政策的有力推动下，慢性病一体化门诊正逐步成为基层慢病管理的核心阵地。未来，随着政策落地的深入推进和服务能力的持续提升，慢性病患者在基层将享受到更加系统、连续、优质的医疗健康服务，为筑牢城乡居民健康防线、实现“健康中国2030”战略目标提供坚实支撑。

参考文献

[1] 林晓玲, 瞿楷校, 李旭等. 医防融合视角下浙江省县域医共体慢性病一体化门诊服务开展现状评价及改进对策研究[J]. 中国全科医学, 2025, 28(13): 1649-1654, 1667.

[2] 国家卫生健康委. 基层慢性病健康管理服务能力建设指引[EB/OL]. (2025-11-27).

[3] 浙江省县域医共体慢性病一体化门诊对高血压患者健康相关生命质量的影响研究[J]. Inquiry, 2025, 62: 00469580251382053.

[4] 基于慢性病一体化门诊的高血压医防融合管理效果评估[J]. 中国公共卫生管理, 2025, (5): 702-704, 716.

[5] 孙高幸, 王武超, 陈迎宁, 等. 宁波市鄞州区整合型慢病一体化门诊建设实践[J]. 医院管理论坛, 2024, (11): 39-42.

[6] 苏红, 王鑫月, 李丹, 等. 从整合与协同视角解读《基层高血压和血脂异常共存医防融合规范化管理中国专家共识》[J]. 中国医药导报, 2025, 22(13): 1-4.

[7] 国家卫生健康委等六部门. 关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见[EB/OL]. 2025-10-24.

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