基于健康管理的家庭-专科医护协同闭环式诊疗护理模式在无排卵性异常子宫出血激素治疗中的应用及效果评估

邱日秀¹ 肖雪琴² 付秋华²

1. 兴国县妇幼保健院妇科  江西兴国 342400
2. 兴国县妇幼保健院产科  江西兴国 342400

【摘要】目的 探讨基于健康管理的家庭-专科医护协同闭环式诊疗护理模式在无排卵性异常子宫出血（AUB-O）患者激素治疗中的应用效果。方法 100例AUB-O患者收治于2025年3月至2026年2月本院妇科，被随机等分为对照组（常规护理，n=50）与观察组（家庭-专科医护协同闭环式诊疗护理模式，n=50）。干预3个周期后，比较两组治疗依从性、出血控制情况、激素水平、生活质量、自我管理能力、心理状态及不良反应。结果 两组干预前可比（P＞0.05）；干预后，与对照组相比，观察组激素治疗3周期完整完成率更高，漏服次数及自行停药率更低，月经周期规律性改善率、经期缩短幅度及月经失血图评分下降幅度均更优，雌二醇水平下降及孕酮水平上升幅度更大，生活质量及自我管理能力评分更高，焦虑抑郁评分更低，不良反应发生率更低（P＜0.05）。结论 该模式可显著提高AUB-O患者激素治疗依从性，改善出血控制、内分泌水平、生活质量、自我管理能力及心理状态，降低不良反应发生率，值得推广应用。

【关键词】 无排卵性异常子宫出血；激素治疗；健康管理；家庭-专科医护协同；闭环式管理

妇科常见的内分泌疾病中，无排卵性异常子宫出血（AUB-O）以月经周期及经量异常为主要表现，在青春期及围绝经期人群中高发^[1]。长期未干预的异常出血可引发继发性贫血、乏力及生活质量下降，影响患者身心健康^[2]。目前，激素治疗是AUB-O的主要干预手段，通过补充外源性孕激素促进子宫内膜转化，以实现止血及周期调控^[3]。但激素治疗周期较长，部分患者因体重增加、胃肠道不适及肝功能异常等不良反应，加之疾病认知度不足，院外用药依从性普遍偏低，影响治疗成效^[4]。传统护理模式局限于院内宣教与出院指导，缺少对家庭支持系统的整合及院外持续管理，难以形成闭环式诊疗护理路径。因此，构建覆盖院内院外、联动家庭与专科医护的协同管理模式，对改善AUB-O患者激素治疗结局具有重要价值。本研究探讨基于健康管理的家庭-专科医护协同闭环式诊疗护理模式在AUB-O患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2025年3月至2026年2月于本院妇科就诊的AUB-O患者100例。纳入标准：①满足AUB-O诊断^[5]；②年龄18～45岁；③接受口服孕激素或雌孕激素治疗；④神志清楚，可正常沟通；⑤自愿参与并签署知情同意文书。排除标准：①生殖系统器质性病变；②凝血功能障碍或甲状腺疾患致异常出血；③重要脏器功能严重不全；④有激素治疗禁忌；⑤近3个月内入组其他护理研究。随机观察组与对照组，各50例。观察组年龄（32.15±6.42）岁，病程（8.36±2.14）个月；对照组年龄（31.78±6.85）岁，病程（8.12±2.35）个月，基线比较均衡（P>0.05）。研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组实施常规护理：入院时行疾病知识宣教，讲解激素治疗目的、用法及不良反应；出院时发放用药手册并嘱定期复查；设咨询电话解答院外疑问。

观察组在常规护理基础上，实施基于健康管理的家庭-专科医护协同闭环式诊疗护理模式：组建由妇科医师、专科护士、临床药师、营养师及心理咨询师构成的多学科团队；开发移动健康管理APP，集成用药提醒、症状记录、在线咨询及数据可视化功能，实现家庭与专科医护实时互动；根据患者年龄、体重指数、出血模式、激素水平及家庭支持状况，制定个体化方案（含疾病认知、用药指导、饮食运动及心理调适）；构建“评估-预测-监测-反馈-调整”五步闭环，APP实时采集用药及症状数据，专科护士每周汇总，多学科团队每两周线上讨论，动态调整用药方案、宣教重点及随访频次；将家庭照护者纳入核心管理单元，开展同步培训，建立“专科护士-家庭照护者-患者”三级沟通链，家庭照护者每日督促服药并观察不良反应，通过APP实时汇报；执行阶梯式随访：每周推送健康资讯，每两周视频随访，每月门诊复诊，对依从性差或症状反复者增加随访频次，必要时启动多学科联合会诊。

1.3 观察指标

（1）治疗依从性：记录两组激素治疗3个周期的完整完成率，以及漏服、自行停药次数。

（2）出血控制情况：采用月经失血图（PBAC）评估出血量，记录月经周期规律性改善率及经期持续时间变化。

（3）激素水平：于治疗前及治疗3个周期后检测血清雌二醇（E2）、孕酮（P）水平。

（4）生活质量：采用癌症治疗功能评价量表（FACT-G）评估。

（5）自我管理能力：采用慢性病自我管理研究量表（CDSMS）评估。

（6）心理状态：采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估。

（7）不良反应：记录治疗期间突破性出血、乳房胀痛、头晕乏力等发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0分析。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以例（%）表示，行χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗依从性比较

与对照组比，观察组治疗依从性均更优（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗依从性比较

组别	例数	3周期完整完成率[n(%)]	漏服次数(x̄±s,次)	自行停药[n(%)]
观察组	50	44(88.00)	2.15±1.32	2(4.00)
对照组	50	33(66.00)	5.68±2.14	9(18.00)
χ²/t值	—	7.481	9.823	5.005
P值	—	0.006	0.000	0.025

2.2 两组出血控制情况比较

观察组周期规律性改善率、经期缩短及PBAC降幅均优于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组出血控制情况比较

组别	例数	月经周期规律性改善[n(%)]	经期缩短时间(x̄±s,d)	PBAC评分下降(x̄±s,分)
观察组	50	36(72.00)	3.12±1.05	45.36±8.42
对照组	50	24(48.00)	1.58±0.86	28.15±7.63
χ²/t值	—	6.000	8.024	10.712
P值	—	0.014	0.000	0.000

2.3 两组激素水平比较

两组基线E2、P可比（P>0.05），治疗后观察组激素改善更优（P<0.05），见表3。

表3 两组治疗前后激素水平比较（±s）

组别	例数	E2(pmol/L)		P(nmol/L)
		治疗前	治疗后	治疗前	治疗后
观察组	50	268.45±41.32	185.42±32.16	8.15±2.36	18.36±4.25
对照组	50	265.38±39.85	210.58±35.42	8.32±2.14	14.12±3.86
t值	—	0.378	3.718	0.378	5.224
P值	—	0.706	0.000	0.706	0.000

2.4 两组生活质量及自我管理能力比较

观察组FACT-G及CDSMS评分均高于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组生活质量及自我管理能力比较（±s，分）

组别	例数	FACT-G总分	CDSMS总分
观察组	50	85.36±8.45	38.45±5.12
对照组	50	65.18±7.32	30.18±4.85
t值	—	12.784	8.312
P值	—	0.000	0.000

2.5 两组心理状态比较

与对照组比，观察组SAS、SDS评分均更低［（38.12±5.36）分 vs （48.36±6.42）分；（39.25±5.68）分 vs （49.18±6.15）分］，均具有差异（P<0.05）。

2.6 两组不良反应发生率比较

不良反应发生率观察组低于对照组（10.00% vs 26.00%，P<0.05），见表5。

表5 两组不良反应发生率比较[n(%)]

组别	例数	恶心呕吐	突破性出血	乳房胀痛	头晕乏力	合计
观察组	50	2(4.00)	1(2.00)	1(2.00)	1(2.00)	5(10.00)
对照组	50	5(10.00)	3(6.00)	3(6.00)	2(4.00)	13(26.00)
χ²值	—	—	—	—	—	4.336
P值	—	—	—	—	—	0.037

3 讨论

AUB-O源于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，以无排卵及雌激素持续刺激内膜为特征，表现为不规则出血、经期延长及经量增多，长期可致贫血及生活质量下降^[6-7]。激素治疗通过外源性补充孕激素，促进内膜转化并诱导撤退性出血，以达到止血及周期调控目的^[8]。但该治疗周期较长、不良反应较多，加之患者认知不足及院外缺乏有效监督，治疗中断率偏高，直接制约疗效^[9]。因此，构建系统化院外管理体系、强化家庭支持并实现全流程闭环管理，是改善AUB-O患者激素治疗结局的关键环节。

本研究构建的家庭-专科医护协同闭环式诊疗护理模式，突破传统以医院为中心的单向服务框架，将家庭照护者纳入核心管理单元，借助信息化平台实现家庭与专科医护的实时互动，形成“家庭-专科医护”双驱动协同体系。该模式以健康管理理论为指导，整合多学科资源，通过“评估-预测-监测-反馈-调整”五步闭环流程，实现对激素治疗全周期的动态管理。研究结果显示，治疗依从性观察组显著更优，且3周期完整完成率高于对照组，漏服及自行停药率亦明显降低。其原因可能在于：信息化平台的用药提醒与家庭照护者的日常监督有效减少了漏服行为，闭环管理中的动态反馈与及时调整则增强了患者的治疗信心与参与感。崔远敏等^[10]研究表明，基于信息平台的多学科管理模式可有效整合医疗资源，实现针对性指导与完整轨迹记录；王芳芳等^[11]亦证实互联网平台延续护理可提高青春期AUB-O患者的疾病认知与遵医行为，与本研究结论相互印证。张露雅等^[12]指出，链式管理模式能激发管理链中不同层级群体的潜能，使医护患形成合力，本研究将家庭纳入管理链条，验证了家庭与医护协同发力对改善治疗依从性的积极作用。

在出血控制及内分泌调节方面，观察组周期规律性改善率、经期缩短幅度及激素水平改善均优于对照组，提示闭环管理通过保障规律用药维持稳定血药浓度，从而充分发挥孕激素对内膜的转化与修复作用；个体化饮食运动方案亦有助于改善营养状况、促进贫血纠正，间接增强出血控制效果。在生活质量、自我管理能力及心理状态方面，观察组FACT-G、CDSMS评分高于对照组，SAS、SDS评分低于对照组，表明该模式在改善生理症状的同时，可有效提升患者疾病掌控感与自我管理能力，缓解焦虑抑郁情绪。其原因可能在于：心理咨询师的及时介入为患者提供了情绪支持与认知重建^[13]；家庭照护者的情感陪伴与社会支持缓冲了疾病相关的心理压力^[14]。不良反应监测方面，不良反应发生率观察组更低，临床药师参与用药方案审核、专科护士通过APP及时采集不良反应信息、多学科团队快速响应及家庭照护者的密切观察共同构成了早期识别与及时处理的完整链条。王红玲等^[15]证实全病程管理可提高异常子宫出血患者的自护能力与满意度，本研究在此基础上将全病程管理与家庭协同、信息化平台相结合，形成了更具操作性的管理范式。

综上，基于健康管理的家庭-专科医护协同闭环式诊疗护理模式可提高AUB-O患者激素治疗依从性，改善出血控制与内分泌水平、生活质量，缓解负性情绪，降低不良反应发生率，兼具科学性与可行性，为AUB-O患者的全周期护理管理提供了可借鉴的实践路径。

参考文献

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基金资助：赣州市指导性科技计划项目（项目编号：2025ZSFCE0689）

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