腹腔镜下胆囊切除术坚持CVS原则处理胆囊的安全可行性

强明

铜川市人民医院  727100

摘要：目的 探讨腹腔镜下胆囊切除术坚持CVS（关键安全视野）原则处理胆囊的安全可行性 方法 对2025年1月至2025年12月期间在铜川市人民医院肝胆外科应用CVS行LC手术的173例患者临床资料进行回顾性分析。结果 所有患者均顺利完成手术，无中转开腹病例，无术中胆管损伤。术中出血量5~50 mL，手术时间35~150 min，术后住院9~16 d。无胆漏、内出血等术后近期并发症。随访6~12个月，无远期严重并发症。结论 充分利用肝胆相关解剖标志，应用CVS进行LC能有效避免胆总管及其他胆管的损伤，具有很好的临床应用价值，大幅度确保LC的安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2025年1月至2025年12月期间在铜川市人民医院肝胆外科行LC术的173例患者完整临床资料。其中93例，女80例；年龄19～85岁，平均（50.9±14.8）岁。173例中，慢性结石性胆囊炎104例，急性结石性胆囊炎69例（单纯性胆囊炎32例，化脓性胆囊炎23例，坏疽性胆囊炎14例）。术前均通过腹部B超、CT、MRI等确诊为胆囊结石伴胆囊炎或者其它胆囊病变。部分患者合并有高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病。 

病例纳入标准：符合LC胆囊切除术适应症 1.胆囊结石：有症状或并发症的胆囊结石、多发性胆囊结石、结石直径大于2-3cm时建议切除胆囊，避免引起梗阻，无症状胆囊结石及儿童胆囊结石不建议做预防性胆囊切除2.胆囊息肉 部分胆囊息肉有癌变风险，当胆囊息肉直径超过1cm时建议手术切除，防治形成肿瘤3.瓷化胆囊 胆囊壁钙化形成质硬、易碎、呈淡蓝色的胆囊外观，可能会发展为胆囊癌，建议行预防性胆囊切除术。4.胆囊炎急性胆囊炎保守治疗无效或老年人的急性胆囊炎容易发生穿孔、坏疽等，慢性胆囊炎反复发作会影响消化功能，引起严重不适，以上情况建议行胆囊切除术以缓解症状，避免胆囊穿孔、坏疽。5.胆囊肿瘤 无远处转移的胆囊肿瘤建议切除胆囊，必要时扩大切除范围，是治疗胆囊肿瘤的主要办法；若胆囊肿瘤已经发生远处转移，手术切除以失去意义，通常进行放、化疗即可。 排除标准：（1）严重的心肺功能不全：无法耐受麻醉、腹和手术，如严重的心力衰竭、未控制的严重心律失常、严重的慢性阻塞性肺疾病等。（2）严重肝硬化伴门静脉高压，慢性肝炎致肝功能异常，肾功能失代偿；（3）凝血功能异常，如血友病，血小板严重低下、凝血因子缺乏等；（4）上腹部手术史；（5）急性重胆管炎严重并发症，如胆囊坏疽、穿孔，胆总管结石，肝内胆管结石；（6）腹腔镜下中转开腹（7）中后期妊娠。

1.2 手术方法

气管插管全麻成功后，平卧位下常规消毒、铺巾；建立手术通道：分别于脐上或下、剑突下、右锁骨中线与肋骨下缘稍外下侧分别置入10 mm、10 mm、5 mm Trocar。探查腹腔，确定胆囊可以切除，将体位调至头高足低位30°、右侧抬高15°。分离胆囊与周围粘连；主刀牵引胆囊壶腹部以显露胆囊后三角，依胆囊底部、胆囊壶腹、肝门横沟、Rouviere沟、肝Ⅳ段等结构确认胆囊三角所在位置（图1、2）。可联合使用吸引器、分离钳与电切打开胆囊颈处的组织，从前、后视野来回解剖胆囊三角。解剖区域在Rouviere沟和肝Ⅳ段根部上方，紧贴胆囊表面，术中的任何步骤均应在连接这两个标志的连线上方进行。沿胆囊管钝性分离胆囊三角内疏松结缔组织，胆囊下1/3必须与胆囊床分离，彻底清除胆囊三角的脂肪及淋巴组织，有且仅有胆囊动脉和胆囊管通过。离断胆囊动脉及胆囊管前，术中暂停5～10 s，至少从前后两个视角（图3、4），由术者与助手双方确定后，予以可吸收夹夹闭离断。如胆囊肿胀，可行穿刺减压，穿刺减压点可选择靠近胆囊底部，以免胆汁流出影响视野。使用电钩能量时间一般为2～3 s，以防止造成周围区域组织的热损伤。如果出现持续性的出血，则使用纱布压迫止血，寻找出血点，尽量避免首先使用电凝或可吸收夹止血。如果Calot三角解剖严重受损，无法达到CVS标准，考虑采取胆囊大部切除、胆囊次全切除或中转开腹手术。如遇到胆囊及胆囊结石较大取出困难，调整胆囊方向使其长轴与切口垂直，吸净胆汁，夹碎结石，必要时分批取出。取出胆囊的切口常规使用碘伏清洗。

1.3 结果

所有患者均顺利完成LC术，无中转开腹，无术中BDI发生。术中出血量5～200 mL，手术时间25～158 min，术后住院7～12 d。无胆漏、内出血等术后近期并发症。随访6～12个月，无远期严重并发症。

2 讨论

LC导致的胆管损伤（bile duct injury，BDI）发生率可达0.3%～0.5%，为开腹胆囊切除术的2~3倍，是医源性BDI最常见的原因［1-5］。BDI可引起胆漏、胆汁性腹膜炎、出血、胆管炎、胆管狭窄、肝内胆管结石、肝脏萎缩、胆汁性肝硬化、门静脉高压甚至肝功能衰竭等严重并发症。20%的BDI病人需要接受多次手术，约有0.8%的BDI病人最终需要行肝移植治疗。BDI相关的病死率可达0.95%［6］，不仅严重影响病人的生命安全和生活质量，也是导致医疗纠纷的重要隐患。引起BDI的因素主要包括胆道变异、炎症导致的术区粘连或纤维化等客观原因，以及外科医师术前评估不充分、手术操作不规范、不能预判损伤风险等主观因素。BDI最常见的原因是手术过程中未能正确识别胆管。CVS（关键安全视野）作为一种解剖结构识别技术，通过解剖结构在腹腔镜下进行360°的观察，避免术中肝动脉及门静脉出血、胆管损伤、残余结石等的发生。临床深入理解CVS的概念及预防胆管副损伤的机制，对减少BDI发生率、减轻胆管损伤严重程度非常有临床意义。

2.1 LC中CVS的再认识

自1995年由StrasbergSM提出的关键安全视野(criticalview ofsafety，CVS)后得到全球各个国家学者的关注也逐渐成为目前手术方式的标准，今日根据2018东京指南及相关文献跟大家一起分享学习基于CVS技术下的腹腔镜胆囊切除术手术步骤。。CVS有五个标准：1.完全镂空Calot三角;2.游离胆囊床的下1/3，一定要将胆囊板充分分离;3.必须有2个且只能2个管道(胆囊管、胆囊动脉)进入胆囊;4.辨清胆囊管及胆囊动脉前不进行任何夹闭;5.不强求显露肝总管和胆囊管。。美国胃肠与内镜外科医师协会（SAGES）推荐，行LC时应实现CVS。Meta分析显示，应用壶腹部技术的BDI发生率（1.5/1 000）高于应用CVS的BDI发生率（2/100万，虽然样本存在高度偏倚，但却没有I级临床数据表明应用CVS会带来负面效应。CVS预防BDI没有直接证据，只有间接证据：（1）BDI通常发生在不能实现CVS的病例；（2）在实现CVS的病例中BDI明显低于预期；（3）没有大量研究证据表明CVS会导致严重的不良后果。

虽然常规应用CVS不能完全消除BDI，但可以大幅度减少BDI，尤其是严重BDI的发生。临床实践认为，离断胆囊三角管状结构前实行术中暂停，主刀和助手确认胆囊三角解剖结构，拍摄CVS照片或视频，可以加深对CVS的理解，明显有助于避免严重的BDI发生。建议LC术中暂停5 -10s确定CVS，避免盲目夹闭胆管。CVS作为一个手术流程框架，有助于肝胆外科医师在进行LC每个手术步骤之前重新评估。

2.2 LC中重要的解剖标志——Rouviere沟

LC的视野由传统三维立体转变为二维平面，触觉反馈缺失，空间方向迷失，更易产生视觉误判。Rouviere沟是肝右叶唯一固定的解剖标志。胆总管通常位于沟的下方，胆囊管和胆囊动脉位于Rouviere沟的上方。笔者认为，离断胆囊动脉、胆囊管前确认与Rouviere沟的位置关系至关重要。从Rouviere沟的腹侧俩侧解剖可以清晰辨别胆囊颈和胆囊管，定位胆总管起始部，避免解剖位置过低。CVS技术、将Rouviere沟作为手术解剖标志，两者结合可有效避免BDI。针对LC，特别是困难的LC，《东京指南（2018）》建议，从后三角、Rouviere沟顶部和肝Ⅳ段底部连线为界的上方找到胆囊颈部，沿胆囊面解剖，标志点为肝脏第4段底部和Rouviere沟顶部。该解剖标志大致勾勒出胆管的位置，代表安全解剖的下边界。此线将胆囊三角分为线上安全区和线下危险区，在危险区域解剖容易把胆总管当成胆囊管，离断损伤胆总管。

2.3 LC术中CVS操作技巧

LC有时会因右肝动脉分支损伤影响手术视野而不能达到CVS。正确地解剖平面和入路，能够减少出血，保证术野清晰。建议优先采用无重要的血管及胆管的“胆囊后三角入路”，对于慢性胆囊炎或轻中度胆囊炎患者，显露胆囊，牵拉胆囊壶腹部，保持有效牵引，寻找导航标志，明确结构的位置关系。分离后三角时，首先使用电钩解剖脏层腹膜，若胆囊壁水肿粘连严重，使用吸引器推挤分离，分离钳利用解剖间隙进行扩大分离。切忌左手使用抓钳时力的作用只是单纯牵拉胆囊，应当调整左手持抓钳的姿势，保证对胆囊的牵拉和对肝脏的托举作用，有助于手术部位的显露。针对术中管道样结构再三观察不能确认性质，可采用逆行切除胆囊至胆囊管暴露出前，暂不离断。术中持续性出血不可盲目夹闭，优先使用纱布压迫、0.9% NaCl溶液冲洗，寻找出血点进行电凝或使用可吸收夹夹闭出血点。由于CVS需要较多的解剖，电钩在解剖结构不清楚或出现密集纤维化（例如感染胆囊或Mirizzi综合征）时使用要慎重。电钩用力过度导致“跳钩”或方向使用错误，会出现严重的胆管、血管、肠管等意外损伤。

2.4 困难性LC的手术策略

在本次研究中，急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎患者的胆囊及周围组织水肿粘连，与大网膜、横结肠粘连，其中13例出血量最多，达200 mL。24例患者胆囊萎缩，致胆囊三角呈冰冻状，空间结构变异。困难性LC的手术实践、术中出血量、BDI及术后并发症发生率都高于解剖清晰的胆囊三角。因此困难性LC术中靠近危险区域而CVS无法安全建立时，宜采用替代手术方案，如及时腹腔镜下顺逆结合切除胆囊，中转开腹或者行胆囊大部切除即可。胆囊逆行切除的方式减少了对危险区域的解剖，虽然不能完全避免胆管或血管损伤，但能减少中转开腹或医源性BDI的发生。胆囊大部切除术不进入胆囊三角，可有效避免医源性BDI。胆囊次全切除术与胆囊全切除术在住院时间、再入院率和死亡率方面没有差异，但前者的总直接费用更高。在以下情况下应进行中转开腹手术：Calot三角解剖困难，术中难以控制的出血，手术没有进展（高危患者>2小时，低危患者>1小时），或发生BDI。另外，据研究吲哚菁绿显像技术能够实现胆管树的可视化，可有效降低BDI的发生率。

综上所述，充分利用解剖标志，掌握外科解剖平面，应用CVS进行LC是十分有价值的，能有效避免胆总管及其他胆管的损伤。由于本研究病例选择标准不够严谨，患者年龄跨度大、胆囊病变轻重不一，且术者经验有限，CVS的临床价值尚需更严谨的实验设计以提供循证医学证据。

...