儿童肺炎相关性肝损伤的研究进展

杨晓彤 李红子^通讯作者

延边大学附属医院（延边医院）  吉林延吉133000

[摘要]肺炎是儿童最常见的疾病之一，肝损伤作为其重要的肺外并发症，发生率正逐年上升，已成为影响患儿预后的关键因素。近年来，随着对肺炎支原体肺炎（MPP）及重症肺炎的深入研究，有关肺炎相关性肝损伤的发病机制、临床特征及防治策略等相关研究取得了显著进展。本综述系统性总结了儿童肺炎相关性肝损伤的流行病学特征、病因分类、发病机制、临床表现、诊断评估、治疗策略及预后，旨在提高临床医师对该并发症的认识与诊疗水平，为改善患儿预后提供理论依据。

[关键词]儿童；肺炎；肝损伤；肺炎支原体

1.引言

肺炎是儿童时期最常见的感染性疾病，也是5岁以下儿童死亡的重要原因之一。过去临床更关注肺炎对呼吸系统的影响，但近年来研究表明，肺炎本质上可引发全身炎症反应，累及多个器官。肝脏作为重要的免疫与代谢器官，在感染、炎症及缺氧状态下尤易受损。

尤其自2023年以来，MPP在全球范围内流行，儿童相关住院病例增多，肺炎相关性肝损伤逐渐成为影响病情严重程度、住院时间及预后的重要因素。多数患儿表现为轻中度肝酶升高，但少数可出现黄疸、凝血障碍甚至急性肝衰竭。因此，系统总结儿童肺炎相关性肝损伤的研究进展，对提升临床诊疗水平具有现实意义。

2.流行病学特征

肺炎相关性肝损伤的发生率受研究对象、病原体类型和诊断标准影响大。既往研究显示，约15%～30%的重症肺炎患儿存在不同程度肝功能异常。随着MPP研究深入，MPP相关肝损伤发生率约为7.7%～30%[1]。在2023—2024年MPP流行背景下，一项纳入1321例重症MPP患儿的多中心研究显示，肝损伤发生率为4.16%（55/1321），比例虽不高，但一旦发生多提示病情更重、预后更差[2]。

年龄分布方面，MPP相关肝损伤多见于5岁及以上儿童，平均年龄约5～7岁；而细菌性重症肺炎所致肝损伤则更常见于婴幼儿，尤其1岁以内婴儿。季节分布与病原体流行规律密切相关，MPP相关病例多见于秋冬季，部分南方地区可集中于夏秋季。

3.病因分类

3.1 肺炎支原体肺炎相关肝损伤

肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原体，尤其常见于学龄期儿童和青少年。MPP相关肝损伤的机制较复杂，主要包括以下几方面。

首先是病原体直接侵袭。MP可通过血流播散至肝脏，直接损伤肝细胞或胆管上皮细胞。部分研究在患儿肝组织中检测到MP-DNA[3]，支持这一机制。病理可见肝细胞变性、局灶性坏死和炎细胞浸润等改变。

其次是免疫介导损伤，这是目前认为最核心的机制。MP感染后可诱导机体产生多种炎症因子和自身抗体，由于分子模拟作用，抗体可能与肝细胞自身抗原发生交叉反应，从而导致免疫性损伤。严重者可出现细胞因子风暴，引发全身炎症和多器官受累。

此外，MP产生的毒力因子也可能通过循环系统直接作用于肝组织，加重损伤。

3.2 重症细菌性肺炎相关肝损伤

重症细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌感染，也可导致肝损伤。其机制主要包括：严重感染诱发全身炎症反应综合征，释放大量炎症介质，造成肝细胞损害；重症肺炎常伴低氧血症和循环障碍，肝细胞对缺氧敏感易发生能量代谢障碍和坏死；同时，细菌毒素还可直接或间接损伤肝脏。

3.3 病毒性肺炎相关肝损伤

多种呼吸道病毒均可引起肺炎并伴发肝损伤。此外，EB病毒、巨细胞病毒等既可引起肺炎，也可直接导致肝炎，应与肺炎相关继发性肝损伤相鉴别。病毒既可直接破坏肝细胞，也可通过免疫复合物沉积和炎症反应导致肝损害。

4.发病机制

病原体直接侵袭：MP、病毒及细菌等可经血行或胆道侵犯肝脏，引发局部炎症。

免疫介导损伤：为核心机制。病原体感染通过分子模拟诱导交叉免疫，引发自身免疫性肝损伤；同时病原体激活固有免疫，释放大量促炎因子形成细胞因子风暴，直接诱导肝细胞凋亡坏死。

缺血缺氧与微循环障碍：重症肺炎低氧血症导致肝脏氧供不足，肝细胞线粒体功能障碍、ATP生成减少，引发细胞水肿坏死；炎症介质损伤肝窦内皮加重微循环障碍。

凝血功能障碍与微血栓：肺炎患儿呈高凝状态，D-二聚体升高提示微血栓形成，肝脏微循环丰富，微血栓加重局部缺血损伤，D-二聚体是SMPP相关肝损伤独立危险因素。

药物性肝损伤叠加：肺炎治疗中大环内酯类、解热镇痛药等潜在肝毒性药物，可加重原有肝损伤。

5.临床表现

首先表现为肺炎本身症状，如发热、咳嗽、气促和啰音等。重症者可合并肺实变、胸腔积液甚至呼吸衰竭。

肝损伤的表现差异较大。多数为轻度肝损伤，仅表现为ALT、AST轻度升高，无明显临床症状。中度肝损伤患儿可出现食欲下降、恶心及肝区不适，部分伴肝肿大或压痛。重度肝损伤或急性肝衰竭较少见，但一旦发生可出现黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病等。胆汁淤积型肝损伤则可表现为黄疸、大便颜色变浅以及GGT升高。

6.诊断与评估

肺炎相关性肝损伤的诊断应建立在明确肺炎基础上，并结合肝功能异常及病因排查。根据《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2025年版）》[4]，肝损伤可定义为ALT＞80 U/L，即超过正常上限2倍。诊断通常需满足以下条件：①肺炎诊断明确；②存在ALT和/或AST升高；③排除病毒性肝炎、EB病毒或巨细胞病毒感染、药物性肝损伤、遗传代谢病及胆道疾病等其他原因；④肝损伤与肺炎病程具有明确时间相关性。

根据严重程度可分为轻、中、重度。轻度常为ALT 40～120 U/L；中度为120～200 U/L；重度则超过200 U/L，并可伴黄疸、凝血障碍或肝性脑病。按照损伤类型还可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型。

实验室评估应包括肝功能全套、凝血功能、CRP、PCT、铁蛋白和D-二聚体等。病原学检查包括MP抗体、MP-DNA、血培养及病毒核酸检测等。必要时可检测ANA、SMA和免疫球蛋白以排除自身免疫性肝炎。

影像学方面，腹部超声为首选，可评估肝脏大小、形态及有无胆管扩张；如超声异常或诊断不明，可进一步行CT或MRI。

风险预测方面，最新多因素分析提示LDH（OR=1.040，95%CI：1.027-1.055）和D-二聚体（OR=2.149，95%CI：1.648-2.802）是重症MPP相关肝损伤的独立危险因素[3]，二者联合预测模型AUC为0.811，具有较好预测价值。这提示，对于LDH和D-二聚体明显升高的患儿，应加强肝功能监测和早期干预。

7.治疗

7.1 病因治疗

MPP首选大环内酯类抗生素。对于耐药或重症患儿，可考虑8岁以上使用四环素类。重症MPP伴明显炎症反应时可早期联合糖皮质激素，减轻免疫介导损伤。细菌性肺炎应依据病原学结果选用敏感抗生素；病毒性肺炎则根据病原选择抗病毒药物。

7.2 保肝及支持治疗

轻度肝损伤可酌情单药保肝；中重度患儿可联合应用甘草酸制剂、谷胱甘肽、熊去氧胆酸及双环醇等，但需强调个体化和避免过度用药。

支持治疗同样关键，包括氧疗、呼吸支持、维持水电解质平衡、纠正凝血功能障碍及预防并发症。对存在明显缺氧、休克或微循环障碍者，应尽快改善氧供和灌注状态。

7.3 重症处理

对于重度肝损伤或急性肝衰竭患儿，可考虑人工肝支持治疗，如血浆置换、分子吸附再循环系统（MARS）及连续性血液净化（CRRT）。极少数上述治疗无效者，应及时评估肝移植指征。

8.预后与随访

儿童肺炎相关性肝损伤预后较好，多数患儿在肺炎控制后1～4周内肝功能恢复正常。影响预后的主要因素包括肝损伤严重程度、基础疾病、治疗时机以及是否合并严重并发症。轻中度病例多数可完全恢复，而重度病例尤其合并黄疸、凝血障碍或多器官功能损害时，应高度警惕不良结局。

出院后建议1～2周复查肝功能，直至恢复正常。若肝功能异常迁延或反复波动，应进一步排查其他原因。

9.结语

儿童肺炎相关性肝损伤是肺炎重要肺外并发症，MPP与重症肺炎中高发，机制涉及病原体直接侵袭、免疫介导损伤、缺血缺氧等。LDH和D-二聚体是肝损伤可靠预测标志物。临床需早期识别，积极治疗原发病、合理保肝、纠正缺氧与凝血紊乱，可有效改善预后。多数患儿预后良好，重症病例需严密监测干预。未来需深化机制研究，优化诊疗策略，降低病死率。

参考文献

[1] Poddighe D, et al. Mycoplasma pneumoniae-related hepatitis in children: a prospective study[J]. Microb Pathog, 2020, 139: 103885.

[2] Yu Y, et al. Multicenter analysis of clinical characteristics and risk factors associated with liver injury in children with severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia[J]. Pediatr Infect Dis J, 2026, 45(1): e1-e8.

[3] Narita M. Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection with respect to pneumonia[J]. J Infect Chemother, 2010, 16(3): 162-169.

[4] 国家卫生健康委员会. 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2025年版）[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2025, 40(3): 169-178.

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