探讨以家庭医生签约为主导的社区护理在老年糖尿病患者中的应用价值

马婷如

浙江省嘉兴市桐乡市屠甸镇卫生院  浙江省嘉兴市  314503

【摘要】目的 分析签约家庭医师牵头开展成套社区照护方案，对辖区高龄糖尿病群体的实际干预成效。方法 择取 2025 年 1 月至 2026 年 1 月社区在册 100 例老年糖尿病人群，随机均分两组，对照组沿用原有基础慢病照护，观察组落实家庭医师签约联动综合护理，持续干预半年，比对两组糖代谢指标、服药遵从度、并发症发病情况及服务满意情况。结果 干预前各组基线资料无明显区别（P＞0.05）；干预后观察组空腹、餐后血糖与糖化血红蛋白控制更优，服药配合度、服务好评度更高，各类糖尿病继发病症发病更少，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 该一体化照护模式能为老年糖友提供持续化、个体化健康管护，平稳血糖，减少继发损伤，适宜基层普及应用。

【关键词】家庭医生签约；社区护理；老年糖尿病；血糖控制；

在老龄化日趋严峻的当下，老年糖尿病已成为基层重点慢病，老年病患身体机能弱、合并症多、自我管控能力不足，单一院内诊疗难以长效控糖，继发并发症风险较高^[1]。传统社区慢病护理模式零散、针对性不足，管控效果有限^[2]。基于家庭医生签约的闭环式社区分级护理，契合最新慢病管理规范，本研究通过 100 例对照试验，多角度探究该模式的基层应用实效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究研究对象均取自 2025 年 1 月至 2026 年 1 月本社区的老年糖尿病患者，总计 100 例，通过随机数字抽样划分为两组。对照组男性 27 例、女性 23 例，年龄区间 60～82 岁，均值（71.36±6.82）岁；观察组男女各 25 例，年龄 61～84 岁，平均（72.05±7.11）岁。两组患者基础人口学资料均衡可比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用基层传统慢病管护模式，仅开展季度集体血糖检测、基础健康科普工作，仅在患者就诊时予以简单饮食、用药指导，随访及并发症筛查较为粗放，无固定医护对接与个性化干预方案。

观察组：以家庭医生签约为主导的社区护理：①签约一周内入户全方位评估，整合病史、用药、饮食、足部及脏器状况，结合糖化、血压血脂划分危险层级，为高龄、心脑血管共病老人放宽糖化控制标准，同步建立互通上下级医疗机构的动态电子健康档案。② 线上线下分层随访管控：低危者每月门诊复查、季度检测糖化；中危每两周入户；独居高危人群每周上门测糖。社群日常科普答疑，同步筛查足部、眼底及肾脏指标，尽早捕捉并发症前兆。③ 分层科普宣教，每月开设慢病课堂，高龄低认知老人一对一实操教学，联动家属共同监督，搭配大字读本与科普视频夯实健康认知。④ 每月核查全部慢病药物并设置服药提醒，依据身体条件定制少食多餐低糖膳食，餐后一小时开展温和慢行、太极运动，规避空腹活动诱发低血糖。⑤ 随访同步疏导负面情绪，高危足人群每周检查下肢皮肤血管，定期统一开展眼底、肾功能筛查，轻症快速对接专科绿色通道。⑥ 开通全天候咨询通道，血糖骤变、足部损伤可随时呼叫医护上门处置，重症直接转诊，出院即刻衔接社区接续照护。

1.3 观察指标

干预前后检测三项糖代谢指标；问卷统计服药遵从度；记录半年内四类新发并发症；百分制量表以 80 分划定护理满意标准。

1.4 统计学方法

数据处理依托 SPSS 26.0 软件开展，计量数据采用均数 ± 标准差描述，组内外对比选用 t 检验；计数资料以例数与占比呈现，采用 χ² 检验，P＜0.05 视为组间差异存在统计学价值。

2 结果

 表 1 两组干预前后血糖指标对比（xˉ±s）

组别	例数	FPG（mmol/L）		2hPG（mmol/L）		HbA1c（%）
		干预前	干预后	干预前	干预后	干预前	干预后
对照组	50	8.17±1.14	7.42±0.98	11.03±1.62	9.86±1.37	8.05±0.76	7.31±0.69
观察组	50	8.23±1.21	6.34±0.79	11.15±1.58	8.41±1.15	8.12±0.81	6.48±0.55
P		>0.05	<0.05	>0.05	<0.05	>0.05	<0.05

表2 用药依从性、并发症发生率、护理满意度对比[（n）%]

组别	例数	用药依从率	并发症发生率	护理总满意度
对照组	50	33（66.00%）	11（22.00%）	37（74.00%）
观察组	50	46（92.00%）	3（6.00%）	48（96.00%）
P		<0.05	<0.05	<0.05

3 讨论

老年糖尿病患者血糖状态受身心状态、基础疾病及生活方式等多重因素干扰，传统社区零散护理模式缺乏动态调整机制，干预效果局限^[3]。家庭医生签约式护理可提供专属固定医护服务，结合患者老年生理特质开展分层随访与个性化干预，动态优化控糖方案，有效改善血糖管控效果，契合个体化慢病管理核心准则。老年患者不规范用药是病情失控的关键因素，专属医护的常态化用药指导、误区纠正与居家督导，可切实规范患者用药行为，减少躯体靶器官损伤，规避糖尿病远期继发病变。同时，家庭医生签约式护理模式优化了诊疗、随访、转诊的连贯服务，弥补了传统护理医患对接零散、信息断层的弊端，适配高龄、行动不便患者的居家康养需求，显著提升就医体验。

【参考文献】

• 郝佳妮. 探讨以家庭医生签约为主导的社区护理在老年糖尿病患者中的应用价值[J]. 现代医学研究,2025,3(11):93-94.
• 尹昕. 以家庭医生签约为主导的社区护理在老年糖尿病患者中的应用价值[J]. 智慧健康,2025,11(2):142-144,148.
• 罗红苗. 家庭医生签约服务在老年患者社区护理管理中的实践运用效果探析[J]. 家庭医药.就医选药,2020(4):243-244.

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