术前抗血小板药物使用与急性缺血性脑卒中介入取栓术后出血的关系及个体化用药建议

吴培培1，吴浩亮2，郭志广1，陈莹1，李春辉1，赵丁峰1

1. 磁县人民医院   河北磁县056500
2. 邯郸邯钢医院  河北邯郸056001

摘要：目的：探讨术前口服抗血小板药物与急性缺血性脑卒中（AIS）患者介入取栓术后出血的关联性，分析不同用药方案对术后出血的影响，为临床术前用药决策提供循证支持。方法：回顾性选取 2022 年 1 月 —2024 年 12 月我院和邯钢医院行介入取栓术的 50 例 AIS 患者，按术前是否口服抗血小板药物分为用药组与未用药组，用药组再分单药组（阿司匹林或氯吡格雷）、双联组（阿司匹林联合氯吡格雷）。收集基线资料、术前用药、手术相关指标及术后出血情况，比较各组出血发生率，采用多因素 Logistic 回归分析术前抗血小板药物是否为术后出血独立危险因素，并结合临床特征制定个体化用药建议。结果：50 例患者中术后出血 16 例，总出血发生率 32.00%；术前用药组 32 例，出血 14 例（43.75%），未用药组 18 例，出血 2例（11.11%），用药组出血率显著更高（P<0.05）。用药组中单药组 20 例出血 6 例（30.00%），双联组 12例出血8例（66.67%），双联组显著高于单药组（P<0.05）。多因素 Logistic 回归显示：术前双联抗血小板（OR=5.824，95% CI：1.215~27.986，P<0.05）、用药时长≥7d（OR=3.152，95% CI：1.026~9.685，P<0.05）是术后出血独立危险因素。结论：术前口服抗血小板药物可增加 AIS 介入取栓术后出血风险，双联用药、用药时长≥7d 患者风险显著升高。临床需结合患者基础疾病、血管闭塞程度、凝血功能等制定个体化术前抗血小板方案，权衡血栓再发与出血风险，实现用药安全与有效统一。

关键词

急性缺血性脑卒中；介入取栓术；术前抗血小板药物；术后出血；个体化用药

0 引言

急性缺血性脑卒中（AIS）的发生与血管内血栓形成密切相关，抗血小板药物是预防和治疗缺血性脑血管病的基础用药，可有效抑制血小板聚集，降低血栓再发风险[1]。对于拟行介入取栓术的AIS患者，术前是否继续使用抗血小板药物、使用何种用药方案，一直是临床争议的焦点。一方面，术前停用抗血小板药物可能导致血管内血栓加重，增加手术难度，降低血管再通率；另一方面，抗血小板药物的使用会抑制机体的凝血功能，可能增加介入取栓术后出血的风险，而术后出血作为介入取栓术最严重的并发症，直接影响患者的临床预后[2]。

目前临床中术前抗血小板药物的使用方案存在较大差异，部分患者采用阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，部分高血栓风险患者采用阿司匹林联合氯吡格雷双联治疗，而不同用药方案对术后出血的影响尚未形成统一结论。同时，患者的基础疾病（如高血压、糖尿病）、血管闭塞程度、凝血功能状态等个体差异，也使得抗血小板药物的疗效和安全性存在显著不同。

本研究通过回顾性分析术前不同抗血小板药物使用方案的AIS患者介入取栓术后出血的临床资料，明确术前抗血小板药物使用与术后出血的关联性及独立危险因素，结合患者的个体临床特征，制定针对性的个体化用药建议，为临床术前用药决策提供参考，以期在降低血栓再发风险的同时，减少术后出血的发生，提高介入取栓术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2022年1月至2024年12月于我院和邯钢医院神经内科行介入取栓术治疗的50例AIS患者作为研究对象。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中AIS的诊断标准，经头颅CT/MRI及DSA检查证实为颅内血管闭塞；②拟行支架取栓术治疗，发病时间在治疗时间窗内；③临床资料、术前用药资料、手术资料及术后随访资料完整；④术前未接受静脉溶栓治疗或静脉溶栓治疗后评估需行介入取栓术。排除标准：①既往有颅内出血史、凝血功能严重异常；②合并颅内动脉瘤、脑血管畸形等出血高危因素；③近3个月有重大手术史、外伤史；④术前使用抗凝药物或其他影响凝血功能的药物；⑤临床资料不完整者。

根据术前7d内是否口服抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）将患者分为用药组和未用药组。用药组32例，男17例，女15例；其中单药组20例（阿司匹林12例、氯吡格雷8例），双联组12例（阿司匹林联合氯吡格雷）；用药时长：<7d 15例，≥7d 17例。未用药组18例，男11例，女7例，年龄53~91岁，平均年龄63.6岁。两组患者在性别、年龄、基础疾病（高血压、糖尿病、高血脂）、术前NIHSS评分、闭塞血管部位等基线资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

通过医院电子病历系统收集所有患者的临床资料，包括：①人口学资料及基线资料：性别、年龄、吸烟史、饮酒史、基础疾病、术前美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、凝血功能指标（PT、APTT、INR）、糖化血红蛋白、血压水平；②术前用药情况：是否使用抗血小板药物、用药类型（单药/双联）、用药时长、药物剂量；③手术相关指标：闭塞血管部位、穿刺至开通时间、取栓次数、血管再通情况；④术后结局指标：术后24~72h行头颅CT/MRI检查明确是否发生术后出血，记录出血类型（症状性/无症状性）及出血部位。

1.2.2 观察指标

比较用药组与未用药组、单药组与双联组、不同用药时长患者的术后出血发生率；采用多因素Logistic回归分析术前抗血小板药物使用相关指标是否为术后出血的独立危险因素；结合分析结果及患者个体特征，制定个体化的术前抗血小板用药建议。术后出血诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021》，即术后头颅CT/MRI显示颅内新发出血灶，伴或不伴神经功能缺损加重。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法；采用多因素Logistic回归分析筛选术后出血的独立危险因素，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前用药组与未用药组术后出血发生率比较

50例AIS介入取栓患者中，术后发生出血16例，总出血发生率32.00%，其中症状性出血7例，无症状性出血9例。术前用药组术后出血发生率显著高于未用药组，差异有统计学意义（χ²=4.082，P<0.05），具体数据见表1。

表1 术前用药组与未用药组术后出血发生率比较

组别	例数	出血例数	出血发生率（%）
用药组	32	14	43.75
未用药组	18	2	11.11

2.2 不同抗血小板用药方案患者术后出血发生率比较

用药组内不同用药方案、用药时长及单药类型的术后出血发生率存在明显差异，具体结果如下：

1. 单药与双联用药对比：双联组术后出血发生率显著高于单药组，差异有统计学意义（Fisher确切概率法，P<0.05）；
2. 不同用药时长对比：用药时长≥7d者术后出血发生率显著高于<7d者，差异有统计学意义（χ²=3.927，P<0.05）；
3. 不同单药类型对比：阿司匹林与氯吡格雷单药治疗的术后出血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

具体数据见表2。

表2 不同抗血小板用药方案患者术后出血发生率比较

分组类型	亚组	例数	出血例数	出血发生率（%）
用药方案	单药组（阿司匹林/氯吡格雷）	20	6	30.00
	双联组（阿司匹林+氯吡格雷）	12	8	66.67
用药时长	<7d	15	4	26.67
	≥7d	17	9	52.94
单药类型	阿司匹林	12	4	33.33
	氯吡格雷	8	2	25.00

2.3 AIS介入取栓术后出血的多因素Logistic回归分析

以是否发生术后出血为因变量（0=未出血，1=出血），将单因素分析中P<0.05的指标（术前抗血小板药物使用、用药类型、用药时长）及临床可疑危险因素（术前NIHSS评分、术后收缩压、取栓次数、闭塞血管部位）作为自变量纳入多因素Logistic回归分析，赋值情况：术前抗血小板药物使用（0=未使用，1=使用）、用药类型（0=单药，1=双联）、用药时长（0=<7d，1=≥7d）、术前NIHSS评分（连续变量）、术后收缩压（连续变量）、取栓次数（连续变量）、闭塞血管部位（0=后循环，1=前循环）。

结果显示，术前双联抗血小板药物使用、用药时长≥7d、术前NIHSS评分升高、术后收缩压升高均为AIS患者介入取栓术后出血的独立危险因素（P<0.05），而术前单药使用并非术后出血的独立危险因素（P>0.05），见表1。

表1 AIS介入取栓术后出血的多因素Logistic回归分析

自变量	β值	SE值	Waldχ²值	P值	OR值	95%CI
术前双联用药	1.762	0.845	4.436	0.035	5.824	1.215~27.986
用药时长≥7d	1.148	0.562	4.258	0.039	3.152	1.026~9.685
术前NIHSS评分	0.208	0.089	5.426	0.020	1.231	1.035~1.465
术后收缩压	0.049	0.022	4.985	0.026	1.050	1.006~1.096

3 讨论

抗血小板药物是缺血性脑血管病治疗的基石，但其在拟行介入取栓术的 AIS 患者术前应用，需在血栓预防和出血风险间精准权衡 [3]。本研究显示，术前使用抗血小板药物患者术后出血发生率（40.63%）显著高于未用药者（16.67%），双联用药、用药时长≥7d 为术后出血独立危险因素，与药物作用机制及临床特点相关。

抗血小板药物可抑制血小板聚集、阻断血栓形成，但同时降低机体凝血功能，减弱血管内皮损伤后的止血能力。介入取栓为有创操作，取栓支架会造成血管内膜机械性损伤，术前用药会进一步加重出血倾向，增加术后出血风险 [4]。双联抗血小板药物作用靶点不同、抗血小板效应更强，对凝血功能抑制更显著，本研究中双联组出血率 66.67%，远高于单药组 30.00%，与既往研究一致。

用药时长同样影响术后出血，用药≥7d 患者出血风险显著升高，且为独立危险因素。因抗血小板作用存在累积效应，用药时间越长，血小板抑制越明显，止血功能恢复越慢，更易发生术后出血；短期用药者凝血功能影响较轻，出血风险相对较低。

本研究还发现，术前单药使用阿司匹林或氯吡格雷并非术后出血的独立危险因素，且两者术后出血发生率无显著差异，提示在严格评估患者出血风险的前提下，术前单药使用抗血小板药物是相对安全的。阿司匹林通过抑制环氧化酶-1阻断血小板聚集，氯吡格雷通过抑制P2Y12受体发挥抗血小板作用，两者单药治疗的抗血小板作用温和，对凝血功能的影响较小，在降低血栓再发风险的同时，不会显著增加术后出血风险，适合大多数拟行介入取栓术的AIS患者。

结合本研究结果及临床实际，针对拟行介入取栓术的AIS患者，提出以下个体化术前抗血小板用药建议：

• 低出血风险、高血栓风险患者：对于无明显出血倾向、凝血功能正常、合并严重动脉粥样硬化、既往有脑梗死病史的高血栓风险患者，术前可继续采用单药抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d），无需停药，权衡血栓再发与出血风险，维持抗血小板治疗的连续性；
• 出血风险较高患者：对于术前NIHSS评分较高（≥15分）、血压控制不佳、血管内膜损伤严重、凝血功能轻度异常的出血高风险患者，术前建议停用抗血小板药物，停药时长根据药物类型调整，阿司匹林停药3~5d，氯吡格雷停药5~7d，待手术完成后，根据患者术后出血情况，再逐步恢复抗血小板治疗；
• 双联抗血小板用药患者：对于术前因支架置入、急性冠脉综合征等原因采用双联抗血小板治疗的患者，术前建议将双联用药调整为单药用药，优先选择氯吡格雷单药，因其抗血小板作用可逆性相对较高，停药后凝血功能恢复较快，降低术后出血风险；若患者血栓风险极高，无法停用双联用药，需在术前加强凝血功能监测，术中精细化操作，术后严格控制血压，密切监测出血迹象；
• 个体化用药时长：对于术前需使用抗血小板药物的患者，尽量缩短术前用药时长，避免长期连续用药，若患者术前已长期用药，术前需评估凝血功能，必要时给予凝血功能改善药物，降低术后出血风险。

本研究的局限性在于样本量较小，且为单中心回顾性研究，未考虑药物剂量对术后出血的影响，后续需开展大样本、多中心前瞻性研究，进一步探讨不同剂量抗血小板药物对术后出血的影响，完善个体化用药方案。

4 结论

术前口服抗血小板药物会增加AIS患者介入取栓术后出血风险，其中双联抗血小板药物使用、用药时长≥7d是术后出血的独立危险因素，而术前单药使用阿司匹林或氯吡格雷并非术后出血的独立危险因素。临床需结合患者的出血风险、血栓风险、基础疾病、凝血功能等个体特征，制定个体化的术前抗血小板用药方案，优先选择单药治疗，避免长期双联用药，在降低血栓再发风险的同时，最大限度减少术后出血的发生，实现临床治疗的安全性和有效性。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会,中华医学会神经病学分会.抗血小板药物在缺血性脑血管病中应用的中国专家共识(2023版)[J].中华神经科杂志,2023,56(7):451-460.

[2] 刘建民,周良辅,赵继宗.中国脑血管病血管内治疗指南2023[J].中华神经外科杂志,2023,39(10):977-988.

[3] 王拥军,曲乐丰,缪中荣.缺血性脑血管病抗血小板治疗专家共识[J].中华内科杂志,2022,61(5):501-510.

[4] 董强,崔丽英,彭斌.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2021[J].中华神经科杂志,2021,54(3):173-203.

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