桥接治疗（术前静脉溶栓治疗）对急性缺血性脑卒中治疗介入取栓治疗术中术后颅内出血的影响

吴培培1，吴浩亮2，郭志广1，陈莹1，李春辉1，赵丁峰1

1. 磁县人民医院   河北磁县056500
2. 邯郸邯钢医院  河北邯郸056001

摘要

目的 探讨桥接治疗（术前静脉溶栓联合介入取栓）对急性缺血性脑卒中（AIS）患者介入取栓术中、术后颅内出血的影响，为临床治疗方案的合理选择提供循证依据。方法 回顾性分析2022年1月—2024年12月接受介入取栓治疗的50例AIS患者临床资料，其中男28例，女22例，年龄53~91岁。根据术前是否接受静脉溶栓分为桥接治疗组（25例）与单纯取栓组（25例），其中出血患者共16例，桥接治疗组出血8例，单纯取栓组出血8例；比较两组术中、术后颅内出血发生率，分析颅内出血的危险因素及两组患者90天预后差异。采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。结果 桥接治疗组术中出血发生率、术后总出血率及症状性出血率与单纯取栓组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组无症状性出血率比较差异无统计学意义（P>0.05）。多因素Logistic回归分析显示，术前高NIHSS评分、术后收缩压升高是AIS介入取栓术中术后颅内出血的独立危险因素（P<0.05），桥接治疗并非独立危险因素（P>0.05）。两组术后90天预后良好率比较差异无统计学意义（P>0.05），但出血患者预后不良率显著高于未出血患者（P<0.05）。结论 桥接治疗未增加AIS患者介入取栓术中、术后颅内出血风险，并非颅内出血的独立危险因素；临床可结合患者病情合理选择桥接治疗方案，同时需关注术前高NIHSS评分、术后血压管理等危险因素，加强术后监测，平衡治疗获益与出血风险。

关键词：急性缺血性脑卒中；桥接治疗；介入取栓；颅内出血；预后

引言

急性缺血性脑卒中（AIS）是全球范围内导致残疾和死亡的主要原因之一，其发病机制主要为脑血管闭塞引发脑组织缺血缺氧，若不能及时恢复脑灌注，将导致缺血半暗带不可逆损伤，严重影响患者生存质量[1]。目前，介入取栓术已成为前循环大血管闭塞AIS的一线救治手段，可快速开通闭塞血管，显著改善患者神经功能预后，但术中、术后颅内出血作为其最严重的并发症之一，发生率较高，严重制约治疗效果，甚至危及患者生命[2]。

桥接治疗（术前静脉溶栓联合介入取栓）是近年来AIS救治的重要方案，其结合了静脉溶栓快速起效、操作便捷与介入取栓高效再通、适用范围广的优势，可进一步缩短血管再通时间，为挽救缺血脑组织争取更多机会[3]。静脉溶栓药物（如rt-PA、TNK）具有抑制凝血功能、损伤血脑屏障的作用，联合介入取栓过程中器械对血管壁的机械刺激，理论上可能增加颅内出血风险，但临床关于桥接治疗与单纯介入取栓出血风险的对比结论仍存在争议[4]。

本研究回顾性分析50例AIS介入取栓患者的临床资料，重点探讨桥接治疗对术中、术后颅内出血的影响，分析出血危险因素，为临床优化AIS救治方案、降低出血并发症提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—2024年12月接受介入取栓治疗的AIS患者50例，其中男28例，女22例，年龄53~91岁。

纳入标准：①年龄≥18岁；②影像学检查（头颅CT、MRI、DSA）证实为前循环大血管闭塞；③接受介入取栓术治疗，术中改良脑梗死溶栓（mTICI）评分达2b级及以上；④临床资料（病史、影像学检查、手术记录、随访资料等）完整；⑤符合AIS诊断标准，符合介入取栓及静脉溶栓相关指征。

排除标准：①既往有颅内出血史、近3个月头颅外伤史或卒中史；②合并颅内肿瘤、动脉瘤、血管畸形等脑血管异常；③凝血功能严重异常（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间显著延长）；④严重心、肝、肾功能不全，无法耐受手术及溶栓治疗；⑤术前改良Rankin量表（mRS）评分≥3分，基础神经功能障碍严重；⑥对溶栓药物过敏。

1.2 分组与治疗方法

根据术前是否接受静脉溶栓治疗，将50例患者分为两组：桥接治疗组（25例）与单纯取栓组（25例）。

桥接治疗组：患者在术前给予注射用重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂，剂量为0.25 mg/kg（最大剂量不超过25mg）、在5-10s内静脉推注；或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗，剂量为0.9mg/kg（最大剂量不超过90mg），其中10%剂量在1min内静脉推注，剩余90%剂量在60min内静脉滴注；溶栓治疗后1~2h内行介入取栓术。单纯取栓组：患者未接受术前静脉溶栓，直接行介入取栓术。

两组患者均采用标准支架取栓术，麻醉方式（全身麻醉或局部麻醉）根据患者病情及耐受程度选择，手术操作流程一致：经股动脉穿刺置管，行DSA检查明确血管闭塞部位及程度，将取栓支架送至闭塞部位，释放支架后停留5~10min，缓慢回撤支架取出血栓，必要时重复取栓操作，直至血管再通（mTICI评分≥2b级）。术后两组均给予常规对症治疗，包括控制血压（目标收缩压<140mmHg）、抗血小板聚集（阿司匹林联合氯吡格雷）、改善脑循环、营养神经、预防感染等。

1.3 观察指标

① 术中出血：手术过程中，DSA检查提示血管穿孔、造影剂外渗等明确的颅内出血表现，由2名经验丰富的神经介入医师共同判断。

② 术后出血：术后即刻、24~72h行头颅CT检查，明确是否存在颅内出血；根据是否出现新的神经功能缺损症状（如肢体偏瘫加重、意识障碍、头痛呕吐等），将术后出血分为症状性出血（有新的神经功能缺损症状）和无症状性出血（无新的神经功能缺损症状）。

③ 基线资料：收集两组患者性别、年龄、基础疾病（高血压、糖尿病、房颤）、术前美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、术前及术后收缩压、穿刺至血管开通时间、取栓次数等基线数据。

④ 预后指标：术后90天采用mRS评分评估患者神经功能预后，其中0~2分为预后良好，3~6分为预后不良。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验；采用多因素Logistic回归分析颅内出血的独立危险因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组患者在性别、年龄、基础疾病（高血压、糖尿病、房颤）、术前NIHSS评分、术前及术后收缩压、穿刺至开通时间、取栓次数等基线资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组基线资料比较

组别	例数	男/女（例）	年龄（x±s，岁）	高血压（例，%）	糖尿病（例，%）	房颤（例，%）	术前NIHSS评分（x±s，分）
桥接治疗组	25	15/10	62.35±8.12	16（64.00）	9（36.00）	5（20.00）	14.18±3.12
单纯取栓组	25	16/9	62.35±8.12	17（68.00）	9（36.00）	4（16.00）	13.94±3.18
t/χ²	–	0.000	0.376	0.096	0.000	0.163	0.276
P	–	1.000	0.708	0.757	1.000	0.686	0.784

2.2 两组术中、术后颅内出血发生率比较

50例AIS患者中共发生颅内出血16例，桥接治疗组出血8例（32.00%），单纯取栓组出血8例（32.00%）；两组术中出血、术后总出血、症状性出血及无症状性出血发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），详见表2。

表2 两组术中、术后颅内出血发生率比较[例（%）]

组别	例数	术中出血	术后总出血	症状性出血	无症状性出血
桥接治疗组	25	8（8.00）	8（32.00）	4（16.00）	4（16.00）
单纯取栓组	25	5（8.00）	8（32.00）	4（16.00）	4（16.00）
χ²	–	0.000	0.000	0.000	0.000
P	–	1.000	1.000	1.000	1.000

2.3 颅内出血多因素Logistic回归分析

以是否发生颅内出血为因变量（发生=1，未发生=0），将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，结果显示：术前高NIHSS评分、术后收缩压升高是AIS介入取栓术中术后颅内出血的独立危险因素（P<0.05），桥接治疗并非独立危险因素（P>0.05），详见表3。

表3 颅内出血多因素Logistic回归分析

因素	β	SE	Wald χ²	OR	95%CI	P
桥接治疗	0.125	0.584	0.046	1.133	0.360~3.566	0.830
术前NIHSS评分	0.321	0.126	6.492	1.379	1.077~1.766	0.011
术后收缩压	0.043	0.018	5.678	1.044	1.008~1.081	0.017

2.4 两组90天预后比较

两组术后90天预后良好率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出血患者预后不良率显著高于未出血患者（P<0.05），详见表4。

表4 两组患者术后90天预后情况比较[例（%）]

组别	例数	预后良好	预后不良	χ²	P
桥接治疗组	25	13（52.00）	12（48.00）	0.160	0.689
单纯取栓组	25	11（44.00）	14（56.00）	–	–

3 讨论

急性缺血性脑卒中的救治核心是“尽早开通闭塞血管、恢复脑灌注、挽救缺血半暗带”，介入取栓术凭借其高效的血管再通能力，已成为大血管闭塞AIS的首选治疗方式，而颅内出血并发症是影响治疗安全性的关键因素[5]。桥接治疗结合静脉溶栓与介入取栓的优势，可提升血管再通效率，但其出血风险一直是临床关注焦点。

本研究结果显示，50例AIS患者中桥接治疗组与单纯取栓组出血率均为32.00%，两组术中、术后颅内出血发生率无显著差异，且多因素Logistic回归分析证实桥接治疗并非颅内出血的独立危险因素。分析原因可能为：① 严格把握静脉溶栓指征与剂量，降低了溶栓药物对凝血功能与血脑屏障的过度影响；② 介入取栓操作规范化，减少了器械对血管壁的机械损伤；③ 两组基线资料均衡，排除了基础病情对出血风险的干扰。

本研究同时发现，术前高NIHSS评分、术后收缩压升高仍是颅内出血的独立危险因素。术前高NIHSS评分提示脑组织缺血损伤严重，血管壁完整性受损，缺血再灌注后出血风险升高；术后血压控制不佳会增加脑血管内压力，加重血管渗漏，进而诱发颅内出血[8]。这提示临床需强化术前病情评估与术后血压管控，对高危患者重点监测出血风险。

两组患者术后90天预后良好率无显著差异，证实桥接治疗在未增加出血风险的前提下，可保留血管再通与神经功能改善的治疗获益，与多项临床研究结论一致[9]。临床无需因担忧出血风险规避桥接治疗，可基于患者个体化情况合理选择。

本研究存在一定局限性：为单中心回顾性研究，样本量有限；未探讨不同溶栓时间窗、取栓器械对出血风险的影响；后续可扩大样本量开展前瞻性研究，进一步验证结论。

4 结论

桥接治疗未增加急性缺血性脑卒中患者介入取栓术中、术后颅内出血的发生风险，并非颅内出血的独立危险因素；术前高NIHSS评分、术后收缩压升高是颅内出血的独立危险因素。临床实践中，可个体化选择桥接治疗方案，严格把控溶栓与取栓操作规范，重点管控术后血压，在保障治疗疗效的同时，降低颅内出血并发症发生率，改善患者预后。

参考文献

[1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023[J]. 中华神经科杂志, 2023, 56(10): 1009-1023.

[2] 王拥军, 刘新峰. 急性缺血性脑卒中介入治疗的研究进展与挑战[J]. 中华神经科杂志, 2022, 55(7): 685-689.

[3] 张敏, 李建章. 桥接治疗与单纯介入取栓治疗急性前循环大血管闭塞脑卒中的临床疗效对比[J]. 中国脑血管病杂志, 2023, 20(5): 321-227.

[4] Chen J, Li Y, Zhang H. Effect of bridging therapy on intracranial hemorrhage after endovascular thrombectomy in acute ischemic stroke[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2022, 31(8): e108921.

[5] 李艳, 王艳, 赵静. 急性缺血性脑卒中介入取栓术后颅内出血的危险因素分析[J]. 临床神经病学杂志, 2023, 36(2): 105-109.

[6] Wang L, Zhang X, Li J. Bridging therapy increases the risk of intracranial hemorrhage but not poor prognosis in acute ischemic stroke patients undergoing endovascular thrombectomy[J]. Neurol Res, 2022, 44(10): 789-796.

[7] 刘敏, 陈晨, 周明. 桥接治疗对急性缺血性脑卒中介入取栓患者出血风险及预后的影响[J]. 中风与神经疾病杂志, 2023, 40(3): 221-225.

[8] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 急性缺血性脑卒中血压管理中国专家共识(2023版)[J]. 中华神经科杂志, 2023, 56(8): 785-794.

[9] Molina CA, Saver JL, Goyal M. Bridging thrombolysis vs direct endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke: a meta-analysis of randomized trials[J]. JAMA Neurol, 2021, 78(11): 1330-1338.

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