杜雨茂治疗膜性肾病辨证用药思路及方法

              1. 李珂         西华县中医院   466600                  

       2. 李永安  西华县中医院   466600       

3.蔡敏文  武汉市金银潭医院 430000

4.高洁  西华县中医院   466600     

5.李硕磊 西华县中医院 466600

摘要：成人原发性肾病综合征根底性疾病之一的膜性肾病，西医常常使用激素结合免疫抑制剂等药物进行诊疗，但仍存在一些比较严重的并发症包括：呼吸衰竭的肺部感染、股骨头坏死、消化道出血等问题。杜雨茂教授从六经辨证、三焦辨证、脏腑辩证分析施药，并结合中西医治疗辨证使用中药以拮抗西药的毒副作用等。

关键词：杜雨茂；膜性肾病；名医经验；

杜老出身于中医世家，醉心于岐黄之术，博览群书，遍采诸家，含英咀华，洞微烛幽。学贯中西，明脏腑阴阳之理，晓生理病理之要。从医执教五十余载，用经方为基础治疗肾病及多种疑难杂症，被选评为陕西省首届名老中医。本文兹就杜雨茂教授辨治膜性肾病的临床经验简述如下：

1 杜老对膜性肾病的认识

“膜性肾病”一词在中医学中并无记载，因其蛋白尿、水肿等特征的临床表现，故可将其归类为中医学水肿、尿浊、癃闭、关格等病。从中医学上来讲肾病的病变主要涉及病位以肾、脾、肺三脏为首要。《内经》云: “诸湿肿满，皆属于脾。”脾为后天之本，在生理情况下与肾脏的关系尤其密切。《素问》言: “肾者，胃之关也……故为胕肿，胕肿者聚水而生病也。”现今我国许多不同医家研究认为膜性肾病的产生和发展，其重要矛盾是正虚。而本病的发病机制中，肺、脾、肾三脏的亏虚是主要因素，其核心为肾脏的亏虚。《景岳全书 肿胀》云: “凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾……肾虚则水无所主而妄行。”《素问 金匮真言论》言：“夫精者，身之本也。”杜老认为肾蛰封先天之精，其为先天之本，内蕴藏元阳元阴，而肾气为全身多种功能的动力之源，故肾气亏虚是肾脏多种疾病发生之根柢；而标实有湿热、水湿、瘀血等，其中湿热贯穿病程始终。本病病程期长，缠绵难愈，脏腑功能紊乱，气血运行失于流畅，进而生湿产瘀，湿邪郁阻日久亦可形成血瘀，即久病必瘀、久病入络。

2 证候辩证，分析施治

2.1六经辨证  中医学在长期诊疗实践中，将疾病分成外感和内伤两大类，并缔造出了“三焦辨证”“六经辨证”“脏腑辨证”和“卫气营血辨证”等四大辨证论治的指导思想，一直沿用至今以指导临床诊疗。其中脏腑辨证主要用于内伤病证；六经辨证主要侧重应用于外感疾病；卫气营血和三焦辨证则着重应用于温热性外感病及部分急性传染性疾病。杜老通过临床研究和实践中体会，认为尤是因外感和感染而起的多种肾脏疾病者，其发病和演变与六经辩证的联系较为密切。继而指出患者症状为发热恶寒，头咽疼痛、腰痛、脉浮数等等。此为外邪侵袭太阳经脉，太阳正气亏虚，卫外之力不足，肌腠疏懈，导致营卫失调，经脉气血运行不畅所致。通常以经方中麻黄连翘赤小豆汤为常规用方，治法以发汗解肌，开鬼门以助内湿外散。若浮肿较为严重，小便不畅，加生益母草、白茅根、泽泻、浮萍以宣肺活血利水；若喉咙红肿疼痛较甚，加山豆根、射干以清热利咽；若成年患者表邪已解，但尿检仍有大量蛋白尿，则去解肌发汗平喘之药物，加石韦、生益母草、黄芪，配合口服雷公藤多苷片以补气利水，化瘀降蛋白尿^[7]。

2.2 三焦辩证  三焦为人体气机升降出入水火游行的通道，以交通上下内外，主司人体之水道。 张介宾注日：“上焦不治，则水泛高原……则脉络通而水道利。” 对三焦与人体水液运行之紧密关系论述颇详。水液代谢虽是由肺、脾、肾、膀胱等脏腑相互协作完成，但水液代谢，则必定以三焦为通道才能实现其人体周身循环。故而，水液运行速率的快慢，相关脏腑对水液的输送与排泄，与三焦的通利有着密切的关系。因此，如果三焦的疏通水道以渗利水液的功能失调，则导致脾、肺、肾等脏腑气化功能失衡，而引起水液代谢生理功能紊乱，水湿停聚日久形成病理产物，凝而成痰，积而成饮。而各种肾病，多因内有病邪留滞或外邪内传，常影响少阳，以阻塞三焦水道，水液不循常道，外溢肌肤。《内经》中曾指出：“三焦不泻，津液不化……水溢则为水胀。”杜老谨遵仲景之旨“但见一证便是，不必悉具”，即只要见到能够体现少阳病机的主要证候，即可辨为少阳病期，从而依照和解枢机之法，恰当施治。膜性肾病临床常多呈三焦皆病，往往表现为心悸、气喘，面肢浮肿，腹部胀满，头晕、耳鸣，恶心呕吐，乏力，食欲不振，腰部酸痛，二便不畅，严重者肾功能异常。杜老力主以补肾化浊，疏利三焦之法，主用柴苓汤合大黄附子汤加减以疏利降浊。若浮肿明显，胸闷气喘，小便量少，不能平卧者，适当加用天冬、麦门冬以滋阴润肺，葶苈子泄肺平喘；如大便秘结不畅者，适当配以炒莱菔子、虎杖降气、泻热通便；若血压过高者，酌加夏枯草、钩藤、杜仲以降压平肝。

3  中西医结合治疗

西药医治膜性肾病时主张应用以口服为主的激素联合免疫抑制剂治疗，必要时给予注射。虽能较快缓解临床症状、降低蛋白尿、改善低蛋白血症，从而提高临床缓解率，但由于激素类药物会产生一些不良反应，如骨质疏松、高血压、生长抑制、血压异常、代谢紊乱、增加感染等，不宜长期使用。激素并非万能药品，其有适用范围，临床上不应滥用。由于患者长期使用糖皮质激素, 使体内糖皮质激素浓度高于正常生理剂量，导致肾上腺分泌减少，可出现轻者表现为食欲不振，危重者出现肾上腺皮质危象，或因药物的快速减量、突然撤离而出现的肾上腺皮质功能减退样症状。故对临床医生来说激素的应用和撤减，显得尤为紧要^[15]。杜老认为激素虽是本病治疗的首选药品，但长期或大剂量使用激素，导致机体阴阳盛衰发生变化，进而出现一系列并发症、副作用。故在应用激素的过程中，可根据病情，运用中医临床思维使用中药治疗，以减少多种激素的副作用，使撤减激素后病情稳定，进而达到完全缓解和痊愈。服用激素过程所表现的副作用，可分情况采用如下治法。

3.1滋阴清火  长期或大量应用激素的患者，因潮热、出汗多，大部分可导致肾阴亏虚，相火妄动，表现为五心烦热，失眠多梦，口舌干燥，面红潮热，颜面颈部及胸背的上部出现痤疮，腰膝酸软等。应在原有证型基础上酌配性味温和、平补肝肾的二至丸及生地、知母、丹皮、麦冬等养阴补肾之药物, ；若痤疮较密及生疖肿者，可酌情加用黄柏、虎杖、连翘、金银花、蒲公英、紫花地丁等。现代药理研究证明

3.2阴阳双补  长期和过量应用激素之后多可伤阴，致相火妄动，日久可见阴损及阳，导致肾阳虚，最终形成阴阳双虚，其临床表现既有心烦少寐，面颧潮红，又有手足不温，背脊恶寒，神疲身困，腰膝困痛等，一般多见于激素减至小量维持及激素停服之时。治应阴阳双补，但温补肾阳不宜用大热温燥之品，可用二至丸、熟地、巴戟天、菟丝子、淫羊藿、何首乌、黄芪等，可避免因激素减量过快或突然停药，而出现的病情反复发作或加重和尿蛋白反跳。

4.小结

综上，中医临床辩证诊治膜性肾病具有一个良好的前景。中医的发展是中国社会政治、哲学、人文发展史的历史写照，中医学一直以来是中华民族赖以生存和繁衍的科学。肾脏疾病复杂多变，杜老结合其发生、发展、临床表现寻从规律，在治疗膜性肾病时既突出中医的临床辨证思维，而且根据病机善用经方对症治疗，治法丰富。结合治标求本，用药精当配伍之间协同拮抗相互同一。

参考文献

1. 石佳, 张国山, 常小荣,等. 《素问·水热穴论》学术思想探源[J]. 山东中医药大学学报, 2014, 000(003):215-217.
2. 裘沛然，丁光迪．《中医各家学说》：人民卫生出版社，2008年
3. 张喜奎，杜治琴，杜治宏，杜治锋编著.杜雨茂肾病临床经验及实验研究.西安：世界图书出版西安公司，1997.

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