社区获得性肺炎的国内外研究进展

宋青蓉 陈琦辉

（福建中医药大学附属福州中医院， 福建 福州 350001)

摘要：社区获得性肺炎是呼吸科十分常见的一种肺部炎性疾病。随着抗生素的不规范使用与人体自身的抵抗力降低，人们对各种病原体的耐药性增加，导致社区获得性肺炎的病重率和病死率大大增加，同时也消耗了大量医疗资源。本文通过分析整合近十年国内外对社区获得性肺炎的研究，其中涵盖流行病学、病原学、耐药机制及中西医治疗策略。得出结论：社区获得性肺炎的防治需重视病原谱地域差异和耐药性问题，中西医结合（如抗生素联合中药汤剂）可能成为优化治疗方案的新方向。

关键词：社区获得性肺炎；研究进展；中西医治疗

中图分类号：R256.11

1西医对CAP的研究现状

1.1西医对CAP的认识

社区获得性肺炎(Community-Acquired Pneumonia，CAP)是指在院外获得的具有感染性的肺部实质炎症，包括在潜伏期的病人感染后，于入院后48小时内发病的肺炎。社区获得性肺炎是全球死亡率较高的疾病之一^[]，CAP被公认为传染病中导致死亡的主要原因^[]。据世界卫生组织报告显示^[]，CAP在全球都呈现出较高的患病率和死亡率，严重威胁到人类的健康及生命安全。引起CAP的病原微生物有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌、非典型生物(即肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌)和病毒。而随着抗生素的广泛应用及不当使用，使得病原体对抗生素的耐药性日趋增加，所以研发抗生素以外的辅助治疗手段具有重要意义。

1.2流行病学

根据WHO的估算，全球每年大约有4.5亿人患有肺炎，大约有400万人因此疾病去世，这一数字大约占到全年总死亡率的7%^[]。在亚太地区，社区获得性肺炎（CAP）的死亡率区间为1.1%至30.0%。对于不同年龄组，其发病呈U形，主要分布在5岁以下儿童以及65岁老年人^[]。儿童与老年患者却显露出截然不同的患病特点，小儿脏腑清灵，易于康复，患病时若能及时接受常规治疗，有极高的治愈率。最近的数据表明，就低收入和中等收入国家而言，从2000年到2010年，儿童的CAP发病率呈逐年下降趋势^[]。

年龄是CAP的独立危险因素，其患病率与年龄增长成正比^[]。而年龄＞65岁则是CAP进展成重症甚至危及生命的主要危险因素之一。根据治疗环境和疾病的严重程度，死亡率差异很大，但在大多数人群中，65岁以上患者的死亡率均呈上升趋势。高龄往往意味着免疫力差，身体素质不加，基础疾病多，易引起并发症，易造成更高的住院率、更长的住院周期，与此同时，其与医院卫生系统高频次、长周期的接触，使用抗生素及接触耐药菌的概率远远高于年轻患者，更容易出现耐药情况。

1.3抗生素的治疗

社区获得性肺炎的关键治疗是抗感染^[]，对于有明显器官功能障碍的患者，应在诊断后尽快开始经验性抗菌治疗，这样可以改善预后;对于所有其他患者，建议在8小时内开始治疗。延迟抗生素治疗与死亡风险增加有关。因此，正确和快速的诊断是必须的。

青霉素曾一度是治疗肺炎链球菌引起的CAP的首选药物。然而，由于抗生素使用不规范，肺炎链球菌对青霉素的耐药问题日益严重。目前，包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌在内的多种病原体对青霉素、氨苄青霉素以及头孢唑啉等抗生素的耐药率均已超过50%。同时，引起肺部感染的常见革兰阴性菌对氨苄青霉素、头孢唑啉及头孢曲松等从青霉素到第三代头孢菌素类药物的耐药率也普遍达到了50%以上^[]。

在我国CAP病原体中占首位的支原体，受其感染的患者若对青霉素类抗生素过敏，则需要用到大环内酯类抗生素，包括红霉素、克拉霉素、阿奇霉素。近年来由于此类药物在国内抗感染治疗中的广泛使用，其耐药性问题日益突出。数据显示，多数球菌对红霉素的耐药率已超过70%^[]。大环内酯类抗生素在临床运用中确实展现出了其独特且复杂的价值。研究指出，CAP的发病和死亡与细菌毒力因子和宿主免疫反应的相互作用密切相关。大环内酯类抗生素不仅具有抗菌作用，还展现出显著的免疫调节功能，其机制可能包括抑制细菌毒力因子的产生以及调节宿主的全身性炎症反应。但鉴于耐药率高，其不能作为严重社区获得性肺炎的单一疗法，当与其他抗生素联合使用时，大环内酯类药物被证实能有效降低重症CAP患者的死亡率，因此这种联合用药方案被多部指南推荐用于重症患者^[]。此外，一些研究还提示，长期低剂量口服大环内酯类药物可能对老年人预防肺炎有益^[]。尽管面临耐药性挑战，但凭借其独特的免疫调节特性，大环内酯类抗生素在治疗呼吸道感染方面仍被认为是一种很有前途的药物。

此外，喹诺酮类药物亦是临床广泛用于治疗CAP的一类人工合成抗菌药。其中，左氧氟沙星作为第三代喹诺酮类的代表药物，其抗菌谱覆盖了CAP的多种常见细菌和非典型病原体。而莫西沙星属于第四代喹诺酮类抗生素，它在多项特性上表现出优势：不仅抗菌谱更广，还能在肺组织中达到很高的浓度，组织穿透力强。与左氧氟沙星相比，莫西沙星的抗感染疗效被认为更佳，所需疗程可能更短，并且总体副作用的发生率相对较低^[]，因此被认为是治疗CAP的一个适宜选择^[]。

2.中医对CAP的研究现状

2.1中医病名的由来

古代医学对CAP这一病名没有相应记载，根据其咳嗽、咳痰、发热等主症，可归属中医中的“风温病”“肺热病”，亦可归为“喘”“咳嗽”等范畴，肺热病最早在《素问·刺热论》中记载:“肺热病者⋯不得大患。”该篇中不仅详细记载了肺热病的发病症状，还提出了治疗该病的方法一刺血疗法。风温病，最早于《黄帝内经》中记载风温为气候特征名，张仲景在《伤寒论》中论^[]:“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。”他认为“风温”温病是在误治之后出现的一种变证，为证名，王叔和述:“阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温”，首次提出风温是一个独立的疾病，而不仅仅是一个变证或症状表现。在现有的《温病学》文献中，风温病被明确定义为由风热病邪引发的急性外感热病，国家中医药管理局发布的《风温肺热病诊疗方案》进一步明确指出，西医学中的（CAP）及急性支气管炎等呼吸系统感染性疾病，当其临床表现符合中医证候特点时，即可纳入“风温肺热病”的范畴进行辨证论治。这意味着，对于临床上诊断为社区获得性肺炎的患者，若其症状、体征及疾病演变过程与中医风温肺热病的病机特点相契合，便可遵循温病学的卫气营血辨证体系，采用相应的中医治法进行干预。

2.2中医病因病机

本病春夏秋冬皆可发生，但以春冬两季最为多见，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”古代医家认为其病位主要在肺、涉及脾胃、肾等脏腑，病性为本虚标实，由内外两方面因素导致，肺脾肾亏虚于内，外邪六淫侵袭，以致痰热瘀毒互结为标^[]。

• 正虚。《素问·评热病论》有云：正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。若平时起居无常、饮食不洁、劳倦过度、情志刺激均伤正气，正虚之咳嗽，首先与肺脏关系最为密切，风与热易袭阳位，肺为娇脏，为华盖，居高位，肺主气属卫，外合于皮毛，主宣发肃降，为贮痰之器，若肺卫亏虚，失于宣降，则易受外邪所侵;脾为后天之本，脾胃对人体各脏腑生理功能起重要作用，脾主运化水湿，当脾阳虚弱，运化水湿功能减退，会导致湿浊内阻、痰饮内生，影响肺的宣发肃降功能，导致气喘、痰多等症状，故曰脾为生痰之源，脾主运化水谷精微，脾虚则气血生化不足，卫气得不到足够的营养，其温分肉、肥腠理、司开阖之功减弱，导致人体的抵抗力下降，容易反复受到外邪的侵袭。
• 邪盛。风温肺热病的主要病理因素为痰与热，外感风热等邪气，经口鼻而入肺脏，肺脏受邪后，其宣发肃降功能失常，导致水液代谢障碍，津液停聚从而化生为痰湿。痰湿郁积于肺，进一步郁而化热，形成痰热壅肺的病理状态。此外，不良饮食习惯，如长期过量饮酒，以及偏爱辛辣、油炸、肥甘厚味的食物，易损伤脾胃之气。脾胃功能受损，其运化水湿的能力下降，不仅更易生湿酿痰，这些痰浊还可上犯于肺，从而加重或诱发肺部的痰热问题。叶天士在《外感温热篇》中提到“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，指出温热病邪入侵人体往往通过口鼻进入人体，在病程初期，多表现为风热犯肺之证。如果病情得不到及时控制，卫气之邪会进一步入里，到达气分，这时外邪入里化热以致肺气壅塞，会出现高热烦渴、咳喘胸痛、咯痰带血等痰热壅肺的症状。虽然病情可能会有所变化，但病变的重点始终在肺。

2.3中医辨证论治

现代医家对于风温肺热病的辨证分型持有不同的观点，参照CAP中医诊疗指南(2018修订版)^[]，将CAP共分为8个证型，其中包括肺热犯肺、外寒内热、痰浊阻肺、痰热壅肺等4个实证类型，肺脾气虚、气阴两虚等2个虚证类型以及热陷心包、邪陷正脱等2个危重变证类型。

风温肺热病的治疗始终遵循“扶正祛邪”的核心原则，强调根据邪正盛衰的动态变化来调整策略。治疗初期及极期以祛邪为主，重点清化痰热、解毒化瘀，常配合通腑泄热之法以给邪出路。至疾病后期，虽大部分邪气已去，然正气多有耗伤，肺脾之气阴未复，机体易再次感邪导致病情反复，此时治疗重心转为扶助正气，以益气养阴、补脾益肺为主，如选用沙参麦冬汤，并酌情辅以轻清之品清除余邪，防止其残留为患。

在社区获得性肺炎（CAP）的中医辨证中，痰热壅肺证是最为常见的证型，其核心病机为痰热互结，壅阻于肺，导致肺失宣降。治疗上以 “清热化痰、宣肺平喘”为根本大法。针对此证，临床有多种经典方剂可选：多位医家认为麻杏石甘汤能辛凉宣泄、清肺平喘，是治疗该证的基础方^[]。傅进艺认为千金苇茎汤合桑白皮汤能协同发挥清热排脓、泻肺平喘之功，适用于痰热壅盛甚至咳吐脓痰者^[]。千金苇茎汤长于清热排脓、化痰逐瘀，原为治肺痈之方；桑白皮汤功专泻肺平喘、行水消肿。两方相合，既增强清肺化痰之力，又侧重止咳平喘之效。依据中医“异病同治”原则，只要病机关键同为“痰热壅肺”，便可应用此法，故该合方在治疗CAP痰热壅肺证时能取得显著疗效。此外，桑杏清肺汤、清金化痰汤、小陷胸汤等治疗痰热壅肺型CAP亦显功效。

3 总结

现代医学和传统医学在治疗上各有其优势。现代医学可通过分泌物培养和致病菌基因检测等手段快速明确病原学，并针对性使用抗菌药物，在一定疗程内杀死致病菌。而传统中医药在进行清热化痰、宣肺止咳等对症治疗的同时，亦可根据患者证型分别进行益气养阴、健脾祛湿等治疗，调节整体机能，且中药复方不易诱导细菌耐药。未来研究应着重于中药逆转耐药的关键成分筛选和免疫代谢机制探索，并致力于开发抗耐药菌的中药-抗生素复合制剂。通过”基础-临床-转化”一体化研究范式，中西医结合治疗CAP有望实现从理论创新到临床应用的突破，为优化CAP治疗策略提供新的思路和方法。

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