《辅行诀》补泻理论下仲景胸痹虚实再认识

翁致郅，翁锦龙

(福建中医药大学附属人民医院,福建 福州 350004)

摘要

张仲景在《金匮要略》中提出胸痹心痛的病机论述，历代医家多将其理解为上焦阳气亏虚为本，阴寒痰瘀为标。然而，通过《辅行诀脏腑用药法要》的“用虚体实”补泻理论视角重新审视，结合仲景记载的瓜蒌薤白类方与《辅行诀》小补心汤的高度相似性，以及临床实际中证属“阳气极虚”的胸痹患者占比甚少的现象，可以发现：“阳微/责其极虚”不应简单理解为实体性的“阳气耗竭”，而可理解为上焦阳机（运行功能）被郁遏。这一重新理解强调阳气的运行通达功能失用，而非物质性阳气的亏虚。《辅行诀》以“补”冠方却以通阳散结为主的用药特点，以及仲景方剂以通阳散结、豁痰下气为主要治法的实践，均支持“以通为补”的补泻逻辑。这一重新认识对胸痹心痛的诊治具有重要启示：治疗应以通阳为先，辨“用虚/体实”而施治，而非单纯温补物质性阳气。

关键词：金匮要略；辅行诀；胸痹；阳微阴弦；责其极虚；用虚体实

胸痹心痛为中医心系疾病重要范畴，张仲景在《金匮要略》中立“胸痹心痛短气病脉证治”，提出“阳微阴弦”病机理论，成为后世论治基础^[]。传统观点认为“阳微”指上焦阳气不足，“阴弦”为阴寒痰瘀偏盛，两者交互致心脉痹阻。但仲景所创瓜蒌薤白白酒汤等方药以通阳散结、豁痰下气为主，而非温补阳气，提示对胸痹虚实的理解可能存在偏差。

仲景胸痹理论继承《内经》《难经》并创新发展，《针灸甲乙经》序载其“广汤液为十数卷”^[]，《辅行诀》明确记载：“昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部”^[]，证实其与《汤液经法》的传承关系。

《辅行诀》“小补心汤”与仲景瓜蒌薤白半夏汤药物组成高度相似，却冠以“补心”为名，其“以通为补”的补泻逻辑，为重新审视仲景胸痹“虚实”病机提供重要线索。本文拟以《辅行诀》补泻理论为切入点，结合仲景对“虚实”的论述，重新探讨胸痹心痛“虚实”本义。

1 《金匮要略》胸痹心痛理论的传统解读

《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证并治第九》为胸痹心痛理论的经典，条文高度凝练病因病机与治疗思路。开篇提出核心病机：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”^[]。

1.1 对胸痹心痛病机的传统理解

传统理论将“阳微阴弦”解释为寸脉微弱（阳微）与尺脉弦紧（阴弦），反映上焦阳气不足、下焦阴寒内盛。清代医家徐忠可《金匮要略论注》明确：“阳微，寸口脉微也，阳得阴脉为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉为阴太过。”^[]尤怡《金匮要略心典》指出：“阳主开。阴主闭。阳虚而阴乘之。即胸痹而痛。痹者闭也。夫上焦为阳之位。而微脉为虚之甚。故曰责其极虚。以虚阳而受阴邪之击。故为心痛。”^[]现代医家徐立思等从“心阳”角度将“阳微”与心阳亏虚联系，提出温通扶阳为治疗要旨^[]；柴婧予等认为胸痹之本多为气虚、气阴两虚或心阳亏虚，标为痰浊、瘀血等实邪阻滞，病机主要为阴乘阳位^[]。

对于“责其极虚”，传统观点认为指上焦阳气极度虚弱，将《金匮要略》“所以然者，责其极虚也”和“今阳虚知在上焦”解释为上焦阳虚是根本原因。^[][]

1.2 传统理论与临床实践的矛盾

现有研究表明，证属“阳气极虚”（如畏寒肢冷、腰膝酸软、舌淡胖苔白、脉沉细无力）的胸痹患者占比甚少^[][][]，与“阳气亏虚为本”的理论认知矛盾，提示后世对仲景“虚实”内涵的解读或存偏差。

2 《辅行诀》补泻理论的启示

2.1 《辅行诀》的学术价值与理论体系

《辅行诀》为敦煌藏经洞发现的医学文献，原题“梁华阳隐居陶弘景撰”，学界认为系陶氏语录或弟子述录^[]。该书传承《汤液经法》内容，与《伤寒杂病论》同源异流，对研究仲景学说具重要文献价值^[]。其“汤液经法图”及“体-用-化”理论体系、“用虚体实”辨证模式，为重新审视胸痹虚实病机提供宝贵文献^[]。

2.2 《辅行诀》脏腑补泻的核心原则

2.2.1 “体-用-化”理论框架

《辅行诀》虚实病机理论基于“体-用-化”框架：“体”指脏器物质基础，“用”指功能活动，“化”指体用相互作用产生的变化。以肝为例，“体”为血液、筋脉等物质基础，“用”为疏泄、条达等功能活动，体用相互依存制约以维持脏器正常功能。

该理论体系将“虚实”与“体用”紧密结合，组方哲学不同于传统补泻，而是通过补充体或用，激活体用互动以维持脏器功能。

2.2.2 “用虚体实”辨证治疗模式

《辅行诀》“用虚体实”辨证模式与传统不同：“虚”指功能（用）不足，“实”指物质基础（体）不足。五脏补泻关键在“辨气机之通滞”，通过五味生克实现“调通”与“补泻”：气机郁滞属虚滞，治以通滞为补；精气亏虚兼气机不畅则需补而不滞、通而不伤，为胸痹病机分析提供新视角。

3 仲景方剂与《辅行诀》相关方剂的对比研究

3.1 方剂组成与主治对比

《辅行诀》与《伤寒论》方剂组成高度同源，二旦六神方与主要方剂对应：小阳旦汤与桂枝汤全同^[]，小朱鸟汤即黄连阿胶汤，大朱鸟汤为黄连阿胶汤加人参、干姜，大阴旦汤即小柴胡汤加芍药。

《辅行诀》大小补心汤源于《汤液经法》，载8首心病方剂（含大小泻补心汤及心包病方剂）^[]。其中“小补心汤”主治“胸痹不得卧，心痛彻背”，组成为“栝蒌实一枚（捣），薤白八两，半夏半升（洗），白蜜一升”；仲景《金匮要略》“瓜蒌薤白半夏汤”亦主治“胸痹不得卧，心痛彻背”，组成为“瓜蒌实一枚，薤白三两，半夏半升，白酒一升”。

二者主治一致，药物仅差“白蜜”与“白酒”，功效均以“通阳化痰、散结止痛”为主（表1）。提示二者对“胸痹心痛”病机认知一致，核心为“胸阳郁滞、痰浊内阻”，而非阳气绝对亏虚。

方剂名称	药物组成	主治病症	核心治法	对应病机
《辅行诀》小补心汤	栝蒌、薤白、半夏、白蜜	胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心	通阳化痰、散结止痛（以通为补）	阳机郁遏（痰浊阻滞）
《金匮》瓜蒌薤白半夏汤	栝蒌实、薤白、半夏、白酒	胸痹不得卧，心痛彻背
《辅行诀》大补心汤	栝蒌、薤白、半夏、枳实、厚朴、桂枝	胸痹，心中痞 满，气结在胸， 时从胁下逆抢 心，心痛无奈	通阳散结、祛痰 下气、降逆平冲（以通为补）	阳机郁遏（痰气互结）
《金匮》枳实薤白桂枝汤	栝蒌实、薤白、半夏、枳实、厚朴、桂枝	胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心

（表1 《辅行诀》补心汤与仲景胸痹方对比表）

3.2 方名含义的深层解读

《金匮要略》与《辅行诀》胸痹方剂在药物构成与主证主治上高度重合，而《辅行诀》以“补”冠方（如“小补心汤”“大补心汤”），此命名差异是理解仲景“责其极虚”的关键。《辅行诀》“补心”非指“温补心阳”的物质性补法，而是通过理气、通阳实现心阳“功能性补复”。

因此，仲景论胸痹时“责其极虚也”“今阳虚知在上焦”，不应理解为“心阳亏虚、物质性亏空”，而应理解为上焦阳机被闭而显“虚”象——即气机动力（阳之运行）处于失用、失布的功能态。

4 对胸痹心痛病机的再认识

4.1 浅论仲景对“虚实”概念的理解

仲景在《伤寒论》中对“虚实”与“气机升降出入异常”的关联性有深刻认知，核心逻辑为“虚实为气机失常之根，气机失常为虚实之象”，二者互为因果。实证多因外邪郁阻或病理产物阻滞致气机不畅（如太阳伤寒无汗而喘）；虚证源于脏腑正气虚衰致气机生成不足或调控减弱（如太阴脾胃虚寒自利呕吐）^[]。

4.2 “阳机郁遏”的概念

“阳机郁遏”概念源于《内经》阳气理论和《伤寒论》阳气怫郁理论。“阳机”之“阳”源于《周易》“乾阳”思想，以“不息、通畅”为核心特质，价值在“运行”；“机”源于《黄帝内经》“气机”概念，指阳气的“运行机能与动力”。

“阳机”本质是“阳气的运行机能”，强调其“温通、推动、升发”的动态功能，而非“阳气的物质本体”。《素问・生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，“失其所”即指阳气“运行失常”，而非“阳气缺失”^[][]。

“郁遏”指阳气被郁滞不通。《素问・六元正纪大论》“阳气郁”、《伤寒论》“阳气怫郁在表”及刘完素“阳气郁结于玄府”均为此义^[]。郭晓雅等指出阳郁即阳气郁滞不通^[]，《医学见能·胸前》云“胸前痹痛……心肺之阳郁也，宜瓜蒌薤白汤”^[]，体现胸痹为阳气郁滞的观点。

4.3 “阳机郁遏”的成因与临床表现

阳气以“通”为特性，“阳机郁遏”即“阳气运行受阻”，成因概括为“痰浊、气滞、瘀血”三类阴邪：

痰浊阻滞：饮食不节致脾胃失运，痰浊上犯胸膈阻碍胸阳，如《金匮要略》“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”即为此证；

气滞不畅：情志失调致肝气郁结，气机壅滞胸膈，如《素问・举痛论》“怒则气上……思则气结”，情志失调可致胸阳气机郁滞；

瘀血内阻：久病入络致瘀血阻滞胸脉，阳气不得温通，症见持续性胸痛、固定刺痛，王清任血府逐瘀汤即为此设。

“阳机郁遏”以“胸阳不通”为核心，表现为胸膈满闷、心痛彻背、短气喘息、苔白腻或薄白、脉弦或阳微阴弦，无明显阳气亏虚表现，与“阳气亏虚”病机本质不同（表2）。

病机维度	阳机郁遏	阳气亏虚
核心本质	阳气运行机能受阻（功能异常）	阳气物质本体不足（本体异常）
病因	痰浊、气滞、瘀血等阴邪阻滞	禀赋不足、久病耗伤、年老体衰
典型症状	胸满、心痛、短气，无明显畏寒	畏寒肢冷、腰膝酸软、神疲乏力
舌苔脉象	苔白腻、脉弦或阳微阴弦	舌淡胖、苔白滑、脉沉细无力
治法原则	通阳散结、化痰行气（以通为补）	温补阳气、散寒止痛（以补为本）
代表方药	瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤	附子理中汤、右归丸（合丹参饮）

（表2 阳机郁遏与阳气亏虚病机差异对比表）

5 结语

本文以《辅行诀》补泻理论为切入点，结合仲景论述及方剂实践，提出胸痹病机核心为“阳机郁遏”（阳气运行受阻），此视角与“通阳散结”治法契合，亦回应临床实际。

参考文献

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