急诊护理不良事件中用药错误根本原因分析与系统改进

严枢

绵阳市人民医院  621000

摘要：目的：分析急诊护理不良事件中用药错误的根本原因，构建系统改进方案并验证其效果。方法：选取我院急诊科 2024 年 1-6 月收治的 1248 例患者作为对照组，实施常规护理管理；选取 2024 年 7-12 月收治的 1326 例患者作为研究组，采用根本原因分析法（RCA）识别用药错误根本原因并实施系统改进。比较两组用药错误发生率、类型及严重程度。结果：研究组用药错误发生率为 0.68%，显著低于对照组的 2.16%（P<0.05）；研究组严重用药错误占比为 11.11%，显著低于对照组的 33.33%（P<0.05）。根本原因主要为人员培训不足（37.04%）、流程不规范（29.63%）、药品管理混乱（18.52%）及环境干扰（14.81%）。结论：急诊用药错误多为系统性问题，通过根本原因分析实施针对性系统改进，可显著降低用药错误发生率及严重程度，保障患者用药安全。

关键词：急诊护理；用药错误；根本原因分析；系统改进；患者安全

一、资料与方法

1.1 一般资料

对照组为我院急诊科 2024 年 1-6 月收治的 1248 例患者，其中男性 682 例，女性 566 例，年龄 18-87 岁，平均（45.2±12.6）岁。研究组为 2024 年 7-12 月收治的 1326 例患者，其中男性 724 例，女性 602 例，年龄 19-89 岁，平均（46.1±13.2）岁。两组患者在性别、年龄、疾病类型等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组实施常规急诊护理管理，包括传统的三查七对制度、定期护理质量检查及不良事件事后上报。研究组首先成立由护士长、责任护士、药师及质量控制专员组成的根本原因分析小组，对对照组发生的 27 例用药错误事件进行回溯性分析。小组严格按照 RCA 标准流程开展工作：首先全面收集事件相关资料，包括护理记录、医嘱单、药品标签及人员排班表；其次重建事件时间线，明确各环节操作节点；然后采用鱼骨图工具从人员、流程、药品、环境四个维度识别近端原因；最后运用 “五问法” 逆向追溯，确认导致错误发生的根本原因。针对识别出的根本原因，实施以下系统改进措施：（1）建立分层级用药安全培训体系，每月开展急诊用药专项培训及考核；（2）优化用药流程，实施 “双人双核对” 制度，引入 PDA 扫码核对技术；（3）规范药品管理，实行药品分类分区存放，设置高危药品醒目标识；（4）改善工作环境，减少不必要的干扰因素，合理安排护理人力。

1.3 观察指标

比较两组用药错误发生率、错误类型及严重程度。用药错误严重程度参照美国国家用药错误报告及预防协调委员会（NCC MERP）标准分为 A-I 级，其中 F-I 级定义为严重用药错误。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用 χ² 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

二、结果

2.1 两组用药错误发生情况比较

研究组用药错误发生率及严重程度均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

表 1 两组用药错误发生情况比较

组别	例数	用药错误例数	发生率（%）	严重用药错误例数	严重错误占比（%）
对照组	1248	27	2.16	9	33.33
研究组	1326	9	0.68	1	11.11
χ² 值	–	–	10.245	–	4.238
P 值	–	–	0.001	–	0.039

2.2 用药错误根本原因分析结果

对对照组 27 例用药错误事件进行根本原因分析，从错误类型来看，剂量错误占比最高（40.74%），其次为药品错误（29.63%）、给药途径错误（18.52%）和给药时间错误（11.11%）。从根本原因分布来看：人员培训不足导致 10 例（37.04%），主要表现为对新药知识掌握不全面、特殊人群用药注意事项不熟悉；流程不规范导致 8 例（29.63%），主要表现为核对环节缺失、医嘱转抄错误；药品管理混乱导致 5 例（18.52%），主要表现为药品摆放混淆、过期药品未及时清理；环境干扰导致 4 例（14.81%），主要表现为工作繁忙时被打断、急诊环境嘈杂。

三、结论

急诊护理用药错误是导致医疗不良事件的重要原因，其发生并非单一因素所致，而是多因素共同作用的系统性问题。传统的事后追责式管理模式难以从根本上预防用药错误的发生，而根本原因分析法能够深入挖掘事件背后的系统性缺陷，为制定针对性改进措施提供科学依据。本研究通过实施分层级培训、优化核对流程、规范药品管理及改善工作环境等系统改进措施，显著降低了急诊用药错误发生率及严重程度。

综上所述，将根本原因分析法应用于急诊用药安全管理，能够有效识别系统性风险，通过持续的系统改进构建更加安全的用药环境。未来应进一步完善用药错误主动上报制度，建立多学科协作的用药安全管理体系，不断提升急诊护理质量与患者安全水平。

参考文献

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