作者简介：姓名：张瑞、出生日期：1998.7.13、性别：男、民族：汉、籍贯：山西省朔州市、学历：硕士、职称：医师、研究方向：普外科

通讯作者：姓名：阿合提别克、性别：男、出生日期：1964.6.15、职务：主任、职称：主任医师、学位：硕士、研究方向：普外科、民族：哈萨克族、籍贯：新疆乌鲁木齐市、

老年急性结石性胆囊炎合并糖尿病患者的腹腔镜治疗研究现状

张瑞，阿合提别克（通讯作者）

新疆医科大学第二附属医院普外一科，新疆 乌鲁木齐830000

摘要：伴随着临床医疗技术的不断提高，腹腔镜治疗方案已经逐渐被运用于对急性结石性胆囊炎（Acutecaulouschole-cystitis, ACC）伴糖尿病患者的临床手术治疗中，使患者的手术治疗逐渐向着微创化的方向发展。但在对患者实施微创手术治疗中，患者手术适应症、具体治疗方案的选择、手术时机等方面依旧存在着一定的争议。本文针对腹腔镜治疗对老年急性结石性胆囊炎合并糖尿病患者的治疗现状进行探究，为临床治疗提供可靠的参考依据。

关键词：急性结石性胆囊炎；糖尿病；腹腔镜

随着近年来我国人口老龄化进程的不断加剧，老年疾病在临床中已经逐渐成为了全球医疗领域重点关注的内容。研究认为^[1]，老年人群受到身体机能逐渐衰退的影响下，常伴有较多慢性疾病的发生。这就导致了对患者疾病的诊断与治疗存在着较为复杂的情况。急性结石性胆囊炎是临床中较为常见的急腹症之一。本次研究针对老年急性结石性胆囊炎合并糖尿病患者的腹腔镜治疗现状，做出如下综述。

1 腹腔镜胆囊切除术

1.1 手术时机

在针对ACC患者的临床治疗中，传统的治疗方案主要通过在患者发病72 h内对患者实施手术治疗，若患者治疗时间超过72 h，则可能因胆囊炎水肿、渗出等相关因素的影响，而导致胆囊三角结构发生变化，与周围组织发生重度粘连^[2]。严重情况下甚至会导致坏疽与穿孔的发生。同时，受到炎症充血的影响，在组织分离时会出现较多的出血现象，从而导致了手术视野不清晰的情况发生。

1.2 并发症

对于急性期开展腹腔镜手术治疗的患者而言，其手术并发症主要包含了胆管并发症与出血。而胆管并发症则主要以胆管损伤、胆漏、胆管结石残留等症状为主。胆管损伤在临床中主要属于腹腔镜手术治疗中最为严重的并发症，而最常见的病因主要是胆囊三角区域的解剖辨识度不清。而急性胆囊炎，胆囊本身存在着较为严重的瘢痕形成，肝门区域或出血，或过量脂肪堆积。等因素也与患者病情具有密切关联。此外，胆管解剖变异也是导致胆管损伤的重要因素^[3]。

1.3 中转开腹

在针对患者实施腹腔镜手术治疗中，腹腔局部产生严重粘连、胆囊动脉出血、胆囊三角解剖关系不清等相关情况都是导致患者术中转开腹的重要原因。对于ACC患者而言，通过实施腹腔镜手术治疗的中转开腹率约为13.8%~17.59%。有相关研究指出，中转开腹中最为常见的原因就是粘连，且大部分中转开腹的患者往往存在着腹部手术史。而男性年龄>50岁的患者中转开腹率明显较高^[4]。

2 腹腔镜胆囊次全切除术

对于腹腔镜胆囊次全切除术而言，在对患者的治疗中，并不强调完全彻底的对患者病变部位进行切除。其主要通过利用特制的导管建立气腹，当达到一定的程度后对患者开展电切治疗。通过切开胆囊并将胆汁吸尽，取出胆囊内结石后，将胆腔清洗干净并进行缝合治疗。腹腔镜胆囊次全切除术在急性胆囊炎的各种复杂状况下，能有效的降低患者术后并发症的发生风险，同时也能减少中转开腹率^[5~6]。

2.1 手术方式

腹腔镜胆囊次全切除术的手术方式可分为三种。①腹腔镜胆囊次全切除术I式：保留胆囊床上胆囊壁的腹腔镜胆囊次全切除术,适用于胆囊床暴露困难，有大出血可能者；②腹腔镜胆囊次全切除术Ⅱ式：保留部分胆囊壶腹的腹腔镜胆囊次全切除术,适用于胆囊三角解剖困难者；③腹腔镜胆囊次全切除术Ⅲ式：是前两种术式的结合，既保留部分胆囊壶腹，又保留胆囊床上的胆囊壁^[7~8]。

2.2 与腹腔镜胆囊切除术对比

研究认为^[9]，腹腔镜胆囊次全切除术与腹腔镜胆囊切除术进行对比后发现，其中转开复绿显著降低，同时，其胆管损伤率也呈现出显著下降的趋势。腹腔镜胆囊次全切除术术具有以下优势：扩大了腹腔镜手术的适应证，避免中转开腹，创伤小，术后康复快，安全有效，同时也降低胆管损伤的风险。

3 经皮经肝胆囊穿刺引流术

临床研究中指出^[10]，ACC的主要致病因素为胆囊管梗阻与细菌感染。而胆囊管梗阻则是导致患者疾病发生的根本病因，会导致胆囊内胆汁发生淤积，细菌出现大量繁殖，从而造成梗阻无法及时的解除，继而出现胆囊坏死、穿孔等现象。通过对胆囊梗阻进行有效的解决，从而能够有效降低胆囊内压力，充分的对胆汁进行引流，是对疾病的重要治疗方案。

3.1 适应证

当前临床中，在超声引导下对患者实施经皮经肝胆囊穿刺引流术进行治疗是针对急性胆囊炎患者的常用治疗方案，该治疗方案在临床中的适应证主要包括以下几点：①患者发病时间>48 h，胆囊肿大程度>8 cm，胆囊壁增厚>4 mm，患者症状较为严重。②患者存在局部炎症较重情况，伴有胆囊水肿、胆囊三角粘连且不易解剖者；③患者年龄>60岁老者，合并肝肾功能损伤；④存在急性梗阻性胆囊炎、胆囊积脓、非手术治疗未见好转者^[11~12]。

3.2 并发症

经皮经肝胆囊穿刺引流术在对患者的临床治疗中，常见的并发症主要以胆汁性腹膜炎、血气胸、出血、肠道损伤以及引流管脱出等为主。胆漏是对患者穿刺过程中较为严重的并发症之一，同时也是较为罕见的并发症^[13]。胆漏的发生主要由以下因素所导致。①对患者治疗中的操作不熟练，穿刺角度不佳，在同一部位反复穿刺而导致胆内胆管损伤或胆囊贯穿。②引流管放置不当，部分侧孔位于肝实质或肝外而导致。③引流管不通畅，随着胆管压力的增高而导致胆管漏出。④引流管固定松动，或在经暴力接纳后出现引流管脱落或部分脱落的情况，从而导致胆漏的发生。⑤采用扩张管处于内置引流管而导致^[14~15]。

3.3 与腹腔镜胆囊切除术对比

有相关报道中指出，在针对急性胆囊炎所致的胆源性败血症治疗中，通过采用经皮经肝胆囊穿刺引流术与腹腔镜下胆囊切除术进行对比后发现，患者术后并发症的发生率呈现出显著降低的趋势^[16]。同时，Dindo-Clavien分级Ⅲ~Ⅳ级的并发症发生率亦明显下降0%vs21%，但病死率无明显差别^[17]。相关研究报道指出^[18]，先行经皮经肝胆囊穿刺引流术再行腹腔镜胆囊切除术对比直接行急诊腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率为2.6%vs18.3%，术后并发症的发生率为5.3%vs20.0%。

4 总结与展望

结石引发的急性胆囊炎作为一种常见急腹症，在老年人群中呈现明显的年龄相关性，其患病率随年龄递增。与此同时，糖尿病作为一种典型的代谢性慢性病，在老年群体中的流行程度持续保持高位。当这两种疾病在老年患者中同时发生时，由于病情的复杂性和治疗难度的叠加，将会显著增加临床处理的风险^[19~21]。对于部分难以接受手术治疗与麻醉药物的危重症患者而言，则需要对患者实施经皮经肝胆囊穿刺引流术进行治疗，从而有效的对患者症状进行控制，择期对患者实施胆囊切除术治疗，对改善患者预后具有极为显著的作用。

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