不同入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺乳头状癌的临床效果及安全性研究

陈贵林

赣州市赣县区人民医院普外科 江西赣县 341100

摘要：目的　对比三种腔镜入路（经口腔前庭、经胸锁乳突肌间、无充气锁骨下）治疗甲状腺乳头状癌（PTC）的疗效及安全性。方法纳入2025年1—12月本院PTC患者90例，随机均分三组（各30例）：A组（经口腔前庭入路）、B组（经胸锁乳突肌间入路）、C组（无充气锁骨下入路），均行腔镜甲状腺手术。对比三组手术指标、术后6～72 h 视觉模拟法（VAS）评分、炎症因子与甲状腺激素（术前及术后）、术后6个月温哥华瘢痕量表（VASS）评分及并发症。结果　三组手术时间、住院时间及并发症无差异（P>0.05）；A组淋巴结清扫多于B、C组，B组出血量及VAS低于A、C组，C组炎症因子低于A、B组，B组激素波动最小，A组VASS最低（P<0.05）。结论　三种入路治疗PTC均安全有效，其中经口腔前庭入路清扫最彻底、美容最好，胸锁乳突肌间入路创伤最小，锁骨下入路炎症最轻，应个体化选择。

关键词：腔镜甲状腺手术；甲状腺乳头状癌；手术入路；临床效果；安全性

甲状腺癌（TC）系常见恶性肿瘤，甲状腺乳头状癌（PTC）为其最主要病理亚型，占比约80%～90%^[1]。近二十年来，PTC全球发病率呈逐年上升趋势，该病发病率居全国恶性肿瘤第三位^[2]。目前PTC标准治疗策略为患侧腺叶及峡部切除联合中央区淋巴结清扫术，经规范治疗后多数患者可获得长期生存^[3-4]。然而，传统开放术式所致颈部瘢痕对患者（尤以年轻女性为甚）构成显著心理负担。伴随微创外科理念的持续深化，胸乳入路、腋窝入路、口腔前庭入路及锁骨下入路等多种腔镜甲状腺术式陆续应用于临床，在实现肿瘤根治的同时兼顾颈部美观^[5]。各类入路在手术创伤程度、淋巴结清扫彻底性、术后疼痛、炎症反应及美容效果等方面各具特点，但同期直接比较三种入路的临床研究尚属有限。本研究系统比较经口腔前庭入路、经胸锁乳突肌间入路及无充气锁骨下入路三种腔镜术式治疗PTC的临床疗效与安全性，为个体化术式选择提供循证依据。

1资料与方法

1.1一般资料

纳入2025年1—12月本院PTC患者90例，随机均分三组：A组（经口腔前庭入路）、B组（经胸锁乳突肌间入路）、C组（无充气锁骨下入路），各30例，基线可比（P>0.05）。A组男9例，年龄（42.5±10.8）岁，BMI（22.9±2.7）kg/m²，肿瘤径（1.3±0.4）cm，TNMⅠ期26例；B组男11例，（44.1±11.2）岁，BMI（23.4±3.0）kg/m²，肿瘤径（1.4±0.5）cm，TNMⅠ期25例；C组男8例，（43.2±10.5）岁，BMI（23.1±2.8）kg/m²，肿瘤径（1.3±0.4）cm，TNMⅠ期27例。

纳入标准：① 病理确诊PTC；② 单侧原发、肿瘤≤4 cm、无颈侧区转移；③ 美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；④ 首次手术、知情同意。

排除标准：① 严重脏器功能障碍；② 颈部手术或放疗史；③ 需颈侧区清扫；④ 凝血异常；⑤ 精神神经病史。

1.2手术方法

三组手术均于全麻气管插管下由同一团队施行，手术范围均为患侧腺叶加峡部切除及中央区淋巴结清扫。A组手术入路为经口腔前庭（TOETVA），下唇前庭沟三切口注入肿胀液后建立操作腔，腔镜下分离颈前肌群，超声刀切除腺体并清扫中央区淋巴结。B组经腋窝胸锁乳突肌间入路，经腋窝皱襞切口，沿胸锁乳突肌与颈前肌群自然间隙建立操作通道，特制拉钩悬吊暴露。C组经锁骨下入路，经锁骨下小切口，颈阔肌下间隙置入拉钩悬吊建腔，术中显露保护喉返神经，保留甲状旁腺血供。

1.3观察指标

1. 
   手术相关指标：引流时间、切口长度、出血量、手术时间、淋巴结清扫数（含阳性）、引流量、住院时间。
   
2. 
   术后疼痛程度：术后6、24、48、72 h采用视觉模拟评分法（VAS）评估。
   
3. 
   血清炎症因子：术前及术后3 d检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。
   
4. 
   甲状腺激素水平：术前及术后3 d检测游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）及促甲状腺激素（TSH）水平。
   
5. 
   瘢痕与美容效果：术后6个月采用瘢痕评定量表（VASS）评分，并评估切口美容满意度。
   

（6）并发症：切口感染、声嘶、低钙血症、喉返神经损伤、淋巴漏等。

1.4　统计学处理

数据经SPSS 26.0处理。计量资料以（±s）表示，多组间比较行方差分析（两两LSD-t，重复测量行重复测量方差分析）；计数资料以例（%）表示，行χ²或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术相关指标三组比较

三组手术时间、住院时间无差异（P>0.05）；A组淋巴结清扫最多，B组出血最少（P<0.05），见表1。

表1手术相关指标三组比较（±s）

指标	A组（n=30）	B组（n=30）	C组（n=30）	F值	P值
手术时间（min）	135.6±38.2	116.4±32.5	122.8±35.1	2.492	0.089
术中出血量（mL）	39.5±13.6	28.6±9.8	32.4±11.2	4.935	0.009
中央区淋巴结清扫数（枚）	16.2±5.8	12.3±4.6	12.0±4.4	7.063	0.002
阳性淋巴结数（枚）	4.8±4.2	4.2±3.8	4.5±4.0	0.183	0.833
术后引流量（mL）	95.4±30.5	88.2±28.4	105.6±33.8	2.489	0.089
引流管留置时间（d）	3.2±0.9	3.0±0.8	3.5±1.0	2.164	0.122

2.2术后VAS评分三组比较

术后VAS评分的组间、时点及交互效应三组均有显著差异（P<0.05）；B组各时点VAS评分均低于A、C组（P<0.05），见表2。

表2术后VAS评分三组比较（±s，分）

组别	例数	术后6 h	术后24 h	术后48 h	术后72 h
A组	30	4.1±1.1	3.1±0.9	2.2±0.7	1.3±0.5
B组	30	3.0±0.9	2.1±0.7	1.4±0.5	0.7±0.3
C组	30	3.6±1.0	2.6±0.8	1.8±0.6	1.0±0.4
F值	—	7.185	9.462	10.218	11.526
P值	—	0.001	＜0.001	＜0.001	＜0.001

2.3　三组血清炎症因子水平比较

术前三组炎症因子水平无差异（P>0.05）；术后3 d三组均较前升高（P<0.05），其中C组低于A、B组（P<0.05），见表3。

表3　三组手术前后血清炎症因子水平比较（±s）

组别	例数	hs-CRP（mg/L）		IL-6（ng/L）		TNF-α（ng/L）
		术前	术后3 d	术前	术后3 d	术前	术后3 d
A组	30	2.8±1.0	12.6±4.2	5.8±2.1	22.4±6.8	7.2±2.4	14.8±4.6
B组	30	2.9±1.1	10.8±3.6	6.0±2.3	19.2±5.9	7.5±2.6	13.2±4.1
C组	30	2.7±0.9	8.9±3.0	5.6±2.0	15.6±5.1	7.0±2.2	11.2±3.5
F值	—	0.156	6.318	0.098	7.542	0.214	6.971
P值	—	0.856	0.003	0.907	0.001	0.808	0.001

2.4甲状腺激素水平三组比较

术前三组甲状腺激素水平无差异（P>0.05）；术后3 d三组FT3、FT4均降低、TSH均升高（P<0.05）。A组FT3、FT4低于B、C组，TSH高于B、C组（P<0.05）；B、C组间无差异（P>0.05），见表4。

表4手术前后甲状腺激素水平三组比较（±s）

组别	例数	FT3（pmol/L）		FT4（pmol/L）		TSH（mIU/L）
		术前	术后3d	术前	术后3d	术前	术后3d
A组	30	5.2±0.7	4.3±0.6	16.5±2.3	14.1±1.9	1.68±0.55	2.86±0.72
B组	30	5.1±0.8	4.9±0.5	16.2±2.5	15.7±1.8	1.75±0.60	2.24±0.63
C组	30	5.3±0.7	4.7±0.5	16.6±2.4	15.2±1.7	1.70±0.58	2.45±0.66
F值	—	0.532	8.264	0.214	6.732	0.128	6.215
P值	—	0.589	0.001	0.808	0.002	0.880	0.003

2.5术后6个月VASS评分及并发症三组比较

术后6个月VASS评分：A组最低、C组次之、B组最高（P<0.05）；三组并发症无差异（P>0.05），均无永久性喉返神经损伤及切口感染，见表5。

表5术后6个月VASS评分及并发症三组比较

指标	A组（n=30）	B组（n=30）	C组（n=30）	F/χ²值	P值
VASS评分（分）	1.8±0.6	3.2±1.0	2.5±0.8	22.371	＜0.001
声音嘶哑［例（%）］	1（3.3）	1（3.3）	1（3.3）	0.000	1.000
低钙血症［例（%）］	1（3.3）	0（0）	0（0）	2.069	0.558
皮下积液［例（%）］	0（0）	0（0）	1（3.3）	2.069	0.558
并发症总发生率［例（%）］	2（6.7）	1（3.3）	2（6.7）	0.437	0.804

3讨论

本研究结果表明，三种入路腔镜甲状腺手术在手术时间、住院天数及并发症总发生率方面未见显著差异，提示三种术式治疗PTC均具备良好的安全性与可行性。各入路在淋巴结清扫数目、术中出血量、术后疼痛程度、炎症应激水平、甲状腺功能波动及瘢痕美容效果方面各具优势，差异主要源于入路解剖路径及建腔方式的不同。

淋巴结清扫方面，A组中央区淋巴结清扫数目显著多于B、C组。经口腔前庭入路解剖路径短，对低位淋巴结显露清晰，利于中央区彻底清扫；且切口位于口腔黏膜，愈合后体表无可见瘢痕；本研究中A组术后6个月VASS评分低于B、C组，与既往报道一致^[7]。该入路用于最大径＞2 cm的PTC仍安全可行，可拓展应用于部分低危、肿瘤体积较大的患者^[8]。但A组手术时间及出血量高于其余两组，考虑与该入路建腔空间狭小、器械操作角度受限及黏膜切开缝合耗时有关，对术者操作技能要求较高。

术后疼痛与炎症应激方面，B组术中出血量及术后各时点VAS评分均为三组最低。该入路经胸锁乳突肌与颈前肌群自然间隙建腔，无需离断颈前肌群及广泛游离皮瓣，组织损伤小，故出血少、疼痛轻。既往研究显示该入路对甲状腺激素水平影响较小，与本研究B组激素波动最小的结果一致^[9]。此外，该入路视角与喉返神经走行呈切线关系，利于显露神经全程，B组无永久性喉返神经损伤，与相关报道相符^[10]。C组术后3 d炎症因子水平低于A、B组，与无充气锁骨下入路以特制拉钩悬吊建腔、无需CO₂灌注、避免皮下气肿及高碳酸血症刺激有关，且该入路切口隐蔽，术后吞咽不适及颈前紧绷感少，美容满意度较高^[11]。C组引流量及引流时间略高于其余两组，考虑与皮下游离范围较大、残腔较多有关^[12]。不同入路在微创与美容间各有侧重，经锁骨下入路已被证实安全可行、疼痛轻且美容满意度高，腋窝入路与锁骨下入路疗效及美容满意度相当，结合本研究A组VASS评分最低，提示经口腔前庭入路美容效果更优，而锁骨下及腋窝入路可作为替代选择^[13-15]。

综上，三种入路腔镜甲状腺手术治疗PTC的近期疗效与安全性相当，并发症总发生率低，均未发生永久性喉返神经损伤及切口感染。经口腔前庭入路在中央区淋巴结清扫彻底性及美容效果方面优势突出；经胸锁乳突肌间入路手术创伤更小，对喉返神经及残余甲状腺功能的保护更佳；无充气锁骨下入路术后炎症应激反应更轻。临床决策应综合考量肿瘤位置与大小、患者年龄、职业特点及美容需求等因素，制定个体化手术方案。本研究为单中心设计，样本量有限，随访时间仅6个月，远期肿瘤学结局及患者生活质量差异有待多中心、大样本、长期随访研究进一步验证。

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基金资助：赣州市指导性科技计划项目（编号：2025ZSFCE0281）

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