血液透析中心静脉导管规范化护理研究

方洁 皖南医科大学附属宣城医院 242000

摘要

目的：探讨规范化护理在血液透析中心静脉导管患者中的应用效果。方法：选择2024年1月～2025年6月本院血液净化中心行中心静脉导管置管，接受血液透析治疗的90例患者，随机分为两组，每组45例。对照组行常规护理，观察组行规范化护理。比较两组导管相关感染和功能不良发生率、导管留置时间、非计划拔管率、护理满意度、依从性。结果：观察组导管相关感染发生率、功能不良发生率分别为4.4%、8.9%，低于对照组的17.8%、26.7%；导管留置时间（35.6±8.2）d长于对照组（26.8±7.4）d，非计划拔管率2.2%，低于对照组的15.6%；护理满意率95.6%、依从率93.3%，高于对照组的80.0%、71.1%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：规范化护理可以降低血液透析中心静脉导管患者导管相关感染、功能不良的发生率，延长导管留置时间，减少非计划拔管，提高护理满意度和依从性，值得临床推广应用。

1 引言

血液透析是终末期肾病患者重要的肾脏替代治疗方式，中心静脉导管由于置管方便、可以立即使用等特点，已经成为血液透析患者常用的血管通路之一。但是导管相关感染、导管堵塞、血流量不足等并发症不但会降低透析的充分性以及治疗的安全性，还会造成非计划拔管、反复置管，加重患者的痛苦和经济负担。传统的护理大多依靠个人的经验，操作的规范性以及同质化程度不高，不能很好地降低导管相关并发症的发生风险。因此选择2024年1月到2025年6月在我院接受血液透析治疗、行中心静脉导管置管的90例患者作为研究对象，对规范化护理在血液透析中心静脉导管患者中的应用进行探讨，为临床导管规范化管理提供借鉴。

2 资料与方法

2.1 一般资料

2024年1月至2025年6月在血液净化中心行中心静脉导管置管，行血液透析治疗的90例患者为研究对象。纳入标准为年龄18岁以上、首次行中心静脉导管置管、规律血液透析治疗、意识清楚、能配合护理和调查。排除标准为合并严重感染、恶性肿瘤、严重凝血功能障碍、既往有中心静脉导管相关并发症史、合并精神疾病不能配合者。

采用随机数字表法将患者分为对照组45例与观察组45例。对照组男26例，女19例；年龄（52.6±10.4）岁；透析龄（12.6±5.8）个月；原发病为糖尿病肾病20例、高血压肾损害12例、慢性肾小球肾炎9例、其他4例；导管置入部位为颈内静脉41例、股静脉4例。观察组男24例，女21例；年龄（53.1±10.8）岁；透析龄（13.1±6.2）个月；原发病为糖尿病肾病19例、高血压肾损害13例、慢性肾小球肾炎10例、其他3例；导管置入部位为颈内静脉42例、股静脉3例。

两组患者均使用同一品牌标准双腔血液透析导管，导管规格与材质一致，透析频率、透析方案及基础治疗药物无明显差异。两组患者性别、年龄、透析龄、原发病及置管部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

2.2 护理方法

两组患者均行常规血液透析治疗，透析频率和方案由主管医师决定。对照组常规护理，置管后按医嘱定时换药、导管维护，注意观察穿刺点及生命体征的变化，做好常规健康教育，有异常及时报告并处理。

观察组实施规范化护理，具体措施如下：

（1）建立规范化管理体系。成立以护士长和骨干护士为组长的导管护理管理小组，按照相关指南和规范制订中心静脉导管置管及维护的标准操作规程，包括置管配合、冲封管、换药、敷料更换、接头消毒、并发症处理等内容，对科室护理人员进行规范化培训并定期考核，培训内容包含无菌操作技术、脉冲式冲封管操作、导管相关感染防控要点、应急预案演练等内容，每月开展一次专项业务学习和技能考核，考核合格后方可独立操作，保证各项护理操作的同质化。

（2）置管环节规范化。严格执行无菌操作，实施最大无菌屏障，优先选择颈内静脉并配合超声引导穿刺，置管后行胸部X线检查确认导管尖端位置。

（3）导管维护规范化。使用脉冲式冲管、正压封管，用10ml以上注射器配制封管液浓度和剂量按标准操作规程配制；置管后24小时内完成第一次换药，以后每周换药一次或者两次，敷料潮湿、污染或者松动时及时更换；换药时严格消毒穿刺点周围皮肤并充分待干；每次透析前后都对导管接头进行充分的擦拭消毒并待干后再连接管路，避免反复打开导管腔，封管结束后夹闭导管夹并用无菌纱布或保护帽覆盖导管末端。

（4）感染控制规范化。操作前后严格做好手卫生工作，操作时戴无菌手套，保持导管接口密封状态，对长期留置导管的患者使用无针接头代替传统的肝素帽，减少反复穿刺橡胶帽造成的污染。尽量减少导管开放次数和开放时间，输液接头定时更换，每天评价导管保留的必要性，不再需要时及时拔管。

（5）并发症的观察与护理。每天观察穿刺点有无红肿、渗液、疼痛，监测体温和血常规的变化，发现可疑感染及时报告并处理，怀疑导管相关血流感染时按照医嘱留取血培养，评估拔管指征；出现导管堵塞或者血流量不足的情况时，依照规范使用尿激酶溶栓，调节体位等方法进行处理。

（6）健康教育和心理护理。向患者和家属发放图文宣教手册，讲解导管的重要性和常见的并发症以及紧急处理方法，指导患者每天自查穿刺点敷料有无渗血、渗液、卷边，发现异常及时告诉护士；置管侧肢体避免剧烈运动、过度屈伸，避免压迫置管侧，淋浴时用防水护罩保护穿刺点；及时疏导患者焦虑情绪，提高患者的治疗信心。

（7）持续质量改进。每月汇总分析导管相关感染率、堵管率及非计划拔管率等指标，查找原因，持续优化护理流程。

2.3 观察指标

上述指标均由经统一培训的护理人员按标准流程采集记录，保证数据准确可靠。

（1）导管相关感染与功能不良发生情况：统计两组导管相关感染发生率，包括穿刺部位感染、导管相关血流感染；统计导管功能不良发生率，包括导管堵塞、血流量不足。

（2）导管留置时间与非计划拔管情况：记录两组导管留置时间，统计因感染、堵塞、导管脱出等原因提前拔管的非计划拔管发生率。

（3）护理满意度与依从性：采用自制护理满意度问卷于透析结束时评估，总分100分，90分及以上为满意，统计满意率；采用自制依从性量表评估患者导管护理依从情况，完全依从与基本依从计为依从，统计依从率。

2.4 统计学方法

用SPSS 26.0软件做数据处理。计数资料用例（%）表示，组间比较用χ²检验；计量资料用均数±标准差表示，组间比较用两独立样本t检验。所有的数据都要被双人核对录入，保证准确完整。P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组导管相关感染与功能不良发生率比较

两组患者发生的导管相关感染以穿刺部位感染为主，少数为导管相关血流感染，均经规范处理后好转。观察组导管相关感染发生率为4.4%，低于对照组的17.8%；导管功能不良发生率为8.9%，低于对照组的26.7%，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组导管相关感染与功能不良发生率比较[例（%）]

组别	例数	导管相关感染	导管功能不良
对照组	45	8（17.8）	12（26.7）
观察组	45	2（4.4）	4（8.9）
χ²值		4.050	4.865
P值		0.044	0.027

3.2 两组导管留置时间、非计划拔管率比较

观察组导管留置时间为（35.6±8.2）d，长于对照组的（26.8±7.4）d；非计划拔管率为2.2%，低于对照组的15.6%，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组导管留置时间、非计划拔管率比较

组别	例数	导管留置时间（d）	非计划拔管[例（%）]
对照组	45	26.8±7.4	7（15.6）
观察组	45	35.6±8.2	1（2.2）
t/χ²值		5.345	4.939
P值		<0.001	0.026

3.3 两组护理满意度、依从性比较

观察组护理满意率为95.6%，高于对照组的80.0%；依从率为93.3%，高于对照组的71.1%，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组护理满意度、依从性比较[例（%）]

组别	例数	护理满意	依从
对照组	45	36（80.0）	32（71.1）
观察组	45	43（95.6）	42（93.3）
χ²值		5.075	7.601
P值		0.024	0.006

4 讨论

中心静脉导管相关感染和功能障碍，都是血液透析病人治疗安全、透析质量的重要影响因素。从以上结果可知，观察组导管相关感染发生率和功能不良发生率均比对照组低，说明规范化护理可以减少导管相关并发症的发生。规范化护理就是制定并严格执行统一的置管和维护操作规程，把置管配合、导管维护、感染防控等各个环节标准化，减少护理操作中的随意性和个体差异；严格无菌操作和最大无菌屏障降低置管和后续维护过程中细菌污染的风险；规范的脉冲式冲管和正压封管保持了导管通畅，减少了血凝块形成造成的导管堵塞；每天评估和主动监测使穿刺点异常、发热等并发症先兆可以被及时发现并处理，防止病情加重。规范化护理的本质就是把经验性的、分散的护理行为变成以循证依据、操作规程为基础的系统化的管理，它的效果不是依靠某个单项措施实现的，而是制度、培训、执行、监测、改进等各个环节共同作用的结果，本研究通过培训考核、每日评估、持续质量改进形成管理闭环，在并发症防控上获得整体性收益，也减少了由于并发症引起的抗菌药物使用和额外住院，间接节约了医疗资源。

导管留置时间、非计划拔管属于体现导管利用水平的指标。本研究中观察组导管留置时间比对照组长，非计划拔管率明显降低，可能和规范化护理减少感染、堵塞等导致提前拔管的诱因有关，也和健康教育深入开展有关。患者掌握了导管自我维护要点之后，可以主动配合护理，防止出现不良行为，从而延长了导管的安全使用时间。临床上导管一旦出现难以控制的感染或者堵塞，就需要拔管后再重新置管，不仅会给患者带来多次手术的创伤和风险，还会占用大量的医疗资源，因此延长导管的使用寿命对血液透析患者来说尤其重要，导管留置时间越长，反复置管所造成的痛苦和经济负担就越小，具有明显的卫生经济学意义。

规范化护理的开展对护理人员专业能力的要求也提高了。经过系统培训和考核之后，护理人员对于导管维护规范的认识和执行能力有了明显的提高，操作的同质化水平也得到了提升，从而降低了由于操作不规范而产生的人为因素并发症。同时把导管相关并发症指标纳入科室质量管理，可以及时发现护理薄弱环节并针对性改进，促进护理质量形成持续改进的良性循环，这也是观察组取得良好护理效果的重要保证。

护理满意度和依从性属于评价护理质量的两个方面。观察组的护理满意率和依从率均比对照组高，这可能是由于规范化护理重视护患沟通、加强健康教育、心理护理所致。系统化的健康教育使患者真正认识导管维护的重要性，并参与到导管自我护理中去，由原来的被动接受转变为主动配合，依从性得到改善，规范化护理的效果得到加强；及时的疏导心理情绪，减少了患者的焦虑和恐惧感，改善了患者的就医体验，提高了患者的护理满意度。依从性提高不单是患者对护理操作的配合，也是患者对导管异常情况的自我监测和主动报告，有利于护理人员及时得到并发症的先兆信息，进行早期干预。同时护理人员按照行业标准的操作程序来进行护理工作，行为规范一致，患者对护理工作有信任感，良好的护患关系利于患者及时告诉护理人员有关导管异常情况，从而保证并发症能够被早发现并得到早治疗。

5 结论

规范化护理在血液透析中心静脉导管患者中应用，可以明显减少导管相关感染和功能障碍的发生率，延长导管留置时间，降低非计划拔管率，提高护理满意度和依从性，保证血液透析治疗的安全，有临床推广应用的价值。本文所建立的操作规程及培训考核模式可以给基层医院血液净化中心开展导管规范化管理提供一定的参考。

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