基础检验指标赋能基层老年慢病筛查与健康管理的实践研究

杨静

（内蒙古通辽市，霍林郭勒市沙尔呼热社区卫生服务中心，029200）

摘要：目的：探究血常规、尿常规、血糖血脂、肝肾功能等基础检验指标在基层老年慢性病筛查与健康管理中的应用价值，优化基层老年慢病健康管理模式。方法：选取2025年1月—2026年3月于本中心接受体检的3100例老年慢病患者为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组1550例。对照组采用传统常规体检筛查及健康管理模式，观察组依托全套基础检验指标开展精细化筛查、风险分级及针对性健康干预。对比两组慢病异常检出率、慢病控制达标率、随访依从性及转诊规范率。结果：观察组血脂异常、糖代谢异常、肾功能异常等指标异常精准检出率显著高于对照组；干预后观察组慢病综合控制达标率74.3%，高于对照组55.1%；观察组随访复查依从性86.1%、高危规范化转诊率88.9%，均显著优于对照组的66.9%、58.4%，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：基础检验指标可有效赋能基层老年慢病精准筛查，依托检验数据开展分级干预、闭环管理，可显著提升老年慢病管控效果、患者随访依从性与转诊规范性，操作简便、成本低廉，适配基层医疗卫生机构推广应用。

关键词：基础检验指标；老年人；慢性病筛查；基层健康管理；分级干预

引言

人口老龄化加剧背景下，老年慢性病已成为基层公共卫生管理的重点与难点。基层社区卫生服务中心是老年慢病筛查与健康管理的核心阵地，基础检验项目作为基层常规诊疗体检手段，具有普及性强、性价比高、检测便捷的优势^[1]。基于此，本研究以3100例老年慢病体检患者为样本，探究基础检验指标在基层老年慢病筛查与健康管理中的实践应用效果，旨在构建适配基层的高效、精准、可落地的老年慢病健康管理模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2025年1月—2026年3月在本社区卫生服务中心完成体检的3100例65岁以上老年慢病患者为研究对象，所有患者均确诊至少1项慢性代谢病或脏器慢性损伤疾病。随机分为观察组和对照组，各1550例。对照组男732例，女818例，年龄65～93岁，平均（72.5±5.8）岁；观察组男726例，女824例，年龄65～91岁，平均（72.1±5.5）岁。

纳入标准：年龄≥65周岁；明确确诊慢性病且病历资料完整；自愿完成全套基础检验项目及随访调研；沟通认知功能正常，可配合干预管理。排除标准：合并恶性肿瘤、终末期脏器衰竭、急性重症感染；近1个月服用干扰检验结果药物；检验资料缺失、无法配合复查及随访者。两组患者年龄、性别、慢病类型等基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检测方法与诊断标准

所有研究对象均严格遵循体检规范，空腹8～12h采集清晨静脉血、中段晨尿完成全套基础检验。检测项目包含血常规、尿常规、空腹血糖、血脂六项、肝功能十二项、肾功能五项、糖化血红蛋白。血液标本以3000r/min离心10min分离血清，所有标本均在采集后2h内完成检测，检测仪器每日质控校准，严格按照《全国临床检验操作规程（第四版）》执行，保障检测结果精准可靠。慢病异常判定采用通用临床标准：糖代谢异常为空腹血糖≥6.1mmol/L、糖化血红蛋白≥5.7%；高脂血症为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇任意一项升高或高密度脂蛋白胆固醇降低；肝肾功能异常、泌尿系统异常、贫血等指标判定均参照临床常规诊断标准。

1.3 方法

对照组：采用基层传统老年慢病管理模式，以年度常规体检、基础体格检查为主，单次筛查后给予统一健康宣教、常规随访，无针对性指标监测及分级干预措施。

观察组：依托全套基础检验指标开展精细化筛查与个性化健康管理。第一，全面采集检验数据，整合所有基础检验指标结果，综合评估患者代谢水平、肝肾功能、血液及泌尿系统状态，精准识别单项异常及多项叠加异常情况；第二，依据检验指标异常数量、严重程度进行健康风险分级，分为低、中、高三个风险等级；第三，实施分级差异化管理，低危患者每年1次体检+常态化健康指导，纠正不良生活习惯；中危患者每6个月开展指标复查，针对性调整饮食、运动及干预方案；高危患者每3个月专项随访复查，密切监测指标动态变化，对符合转诊指征的患者及时启动规范化双向转诊。

1.4 观察指标与统计学方法

采用SPSS22.0软件处理数据，计数资料以百分率（%）表示，行χ²检验；计量资料以均数±标准差表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组指标异常检出情况对比

依托多维度基础检验指标筛查，观察组可精准识别临界异常、多项叠加异常病例，对血脂异常、糖代谢异常、肾功能异常、尿常规异常、贫血的检出精准度显著高于对照组，有效规避了传统单一筛查的漏诊问题，全面掌握老年慢病患者机体异常状态。

2.2 两组慢病控制达标率对比

为期12个月干预后，观察组慢病综合控制达标率74.3%，对照组为55.1%，观察组慢病整体管控效果显著优于对照组，基础检验指标的动态监测与精准指导，有效改善了患者糖脂代谢、肝肾功能等核心慢病指标水平。

2.3 两组随访依从性与转诊效能对比

差异化的检验监测与分级干预模式，有效提升了患者健康管理积极性。观察组随访复查依从性86.1%，远高于对照组66.9%。同时，依托量化检验指标作为转诊依据，可规避主观判断偏差，观察组高危人群规范化转诊率88.9%，显著高于对照组58.4%，杜绝了过度转诊、转诊不及时等问题。

3 讨论

3.1 基础检验指标是基层老年慢病精准筛查的核心支撑

基层老年慢病管理的核心痛点为筛查不精准、风险识别滞后。本研究选用的血常规、尿常规、生化全套等基础检验项目，是基层医疗机构全覆盖、低成本、标准化的检测项目，可全面覆盖老年慢病相关的代谢、血液、肝肾功能、泌尿系统等核心评估维度^[2]。研究结果证实，多指标联合筛查可显著提升慢病异常检出率，弥补传统筛查的局限性，精准捕捉早期隐匿性病变，为早期干预提供客观数据支撑，适配基层大规模老年慢病筛查工作需求。

3.2 检验数据赋能分级管理，提升慢病健康管理实效

常规基层慢病管理多采用“一刀切”的统一干预模式，缺乏针对性，低危患者过度干预、高危患者干预不足的问题普遍存在。本研究依托基础检验指标的异常程度、叠加情况开展风险分级，根据不同风险等级设置差异化复查周期、随访强度和干预方案，构建“指标筛查-风险分级-精准干预-动态复查”的闭环管理模式。通过精准的检验数据指导个性化健康宣教、生活方式干预和临床干预，让慢病管理从经验化转为数据化、精细化。干预后患者慢病控制达标率、随访依从性大幅提升，说明基于基础检验指标的分级管理模式，可有效贴合老年慢病患者的个体差异，提升健康管理的针对性和有效性。

3.3 标准化检验指标规范基层双向转诊体系

双向转诊不规范是制约基层慢病分级诊疗落地的重要因素，传统转诊缺乏量化标准，易出现转诊随意、高危延误、低危过度医疗等问题。本研究以标准化基础检验指标为转诊判定依据，为家庭医生提供客观、统一的风险评估标准，减少主观判断偏差，显著提升高危患者规范化转诊率，降低无序转诊发生率，有效打通了基层与上级医院的慢病管理衔接通道，完善了基层慢病分级诊疗体系。

4 结论

血常规、尿常规、糖脂代谢、肝肾功能等基础检验指标，可全面、客观反映基层老年慢病患者的健康状态，是老年慢病精准筛查的重要工具。依托基础检验指标开展精细化筛查、风险分级与差异化健康管理，能够有效提升老年慢病异常检出率、慢病控制达标率与患者随访依从性，规范高危患者双向转诊流程。该管理模式依托基层常规检验项目，操作简单、成本低廉、可复制性强，无需高端设备与复杂技术，高度适配基层社区卫生服务中心的工作场景，可有效提升基层老年慢病健康管理质量，助力老年慢性病精细化、常态化防控，对提升基层老年人群整体健康水平具有重要的推广应用价值。

参考文献

[1]丁佳俊，李建华.主动健康理念下社区居民健康管理系统设计与实践[J].医学信息学杂志，2024,45(12):72-77.

[2]王慧，陈晨.数字健康技术赋能慢病全生命周期管理研究进展[J].中国工程科学，2025,27(03):112-119.

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