原发性肝癌腹腔镜解剖性肝切除的临床价值—与非解剖性肝切除的对比分析

Clinical Value of Laparoscopic Anatomical Hepatectomy for Primary Liver Cancer: A Comparative Analysis with Non-Anatomical Hepatectomy

孙家维

贵州省人民医院 肝胆外科 贵州贵阳 550002

【摘要】目的 探讨腹腔镜解剖性肝切除术治疗原发性肝癌对患者围手术期结局、术后肝功能及短期肿瘤学预后的影响。方法 选取2023年3月-2025年3月本院68例原发性肝癌行肝切除患者，分为观察组（解剖性肝切除组）与对照组（非解剖性肝切除组），比较两组围手术期相关指标，术前及术后第1、5d 肝功能指标，术后并发症发生情况，术后随访12个月，对比两组肝内复发与肝外转移发生情况。结果 观察组比对照组手术时间长，但术中出血量、术后引流量、住院时间均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后第1、5 d时，观察组总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平均低于对照组（P＜0.05）。观察组术后并发症总发生率、术后12个月总复发转移率低于对照组 (P＜0.05)。结论 腹腔镜解剖性肝切除术虽手术耗时相对更长，但可减少术中出血，减轻手术对肝细胞的损伤，加快术后肝功能恢复，降低围手术期并发症，改善短期肿瘤学预后，对于具备手术条件的原发性肝癌患者，该术式值得临床推广应用。

【Abstract】Objective: To investigate the impact of laparoscopic anatomical hepatectomy for primary liver cancer on perioperative outcomes, postoperative liver function, and short-term oncological prognosis.Methods: A total of 68 patients with primary liver cancer who underwent laparoscopic hepatectomy in our hospital between March 2023 and March 2025 were enrolled and divided into an observation group (anatomical hepatectomy group) and a control group (non-anatomical hepatectomy group). Perioperative indicators, liver function parameters before surgery and on postoperative days 1 and 5, postoperative complications, and intrahepatic recurrence and extrahepatic metastasis during 12-month follow-up were compared between the two groups.Results: The operative time in the observation group was longer than that in the control group, while intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, and length of hospital stay were significantly lower or shorter than those in the control group (P < 0.05). On postoperative days 1 and 5, the levels of total bilirubin (TBIL), alanine aminotransferase (ALT), and aspartate aminotransferase (AST) in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). The overall incidence of postoperative complications and the overall recurrence and metastasis rate at 12 months after surgery in the observation group were lower than those in the control group (P < 0.05).Conclusion: Although laparoscopic anatomical hepatectomy requires a relatively longer operative time, it can reduce intraoperative blood loss, alleviate surgical injury to hepatocytes, promote postoperative recovery of liver function, reduce perioperative complications, and improve short-term oncological prognosis. For patients with primary liver cancer who are candidates for surgery, this procedure deserves clinical promotion and application.

【关键词】原发性肝癌；解剖性肝切除术；肝功能；预后

【Keywords】:Primary liver cancer; Anatomical hepatectomy; Liver function; Prognosis

原发性肝癌是我国临床高发恶性肿瘤之一，发病率与死亡率均处于较高水平。患病初期，症状相对隐匿，大多数确诊时已处于中晚期，治疗难度大，整体预后效果不佳^[1]。目前原发性肝癌的主要治疗手段包括开腹或腹腔镜肝切除术、射频消融、经肝动脉灌注栓塞化疗、免疫靶向治疗以及肝移植等，各类治疗手段各有其适用范围与局限性，尽管肝移植属于根治性治疗，但因为供体器官短缺、肝源等待时间长、术后排斥反应、术后复发、费用昂贵等原因，导致临床应用受限^[2]。肝脏射频消融术对于小肿瘤及初期疾病治疗效果明显，但是极易受肿瘤位置影响^[3]。肝肿瘤切除术仍是可切除原发性肝癌最主要的根治性治疗方式，可完整切除肿瘤病灶，同时尽可能保留具备功能的肝组织。非解剖性肝切除操作简便，但切除边界依赖术者经验，易造成正常肝组织过度损伤，存在切缘残留、术后复发风险^[4]。欧美与亚太地区多项临床研究也指出，非解剖性切除在部分肝癌人群中肿瘤复发风险更高^[5]。解剖性肝切除基于门静脉流域理论，完整切除肿瘤所在肝叶或肝段，兼顾肿瘤根治与残肝保护，伴随术前三维可视化、术中超声、荧光导航等技术普及，腹腔镜解剖性肝切除逐步广泛开展，可清除肿瘤流域潜在微转移灶，理论上减少出血与术后并发症^[6]。国际倾向性匹配队列同样证实解剖性肝切除可带来围手术期与肿瘤学获益^[7]。本研究对比两种腹腔镜肝切除方式的临床疗效，为临床术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2023年3月–2025年3月在我院行腹腔镜下肝癌切除治疗的68例原发性肝癌患者为研究对象，纳入标准：（1）术前腹部彩超、增强CT或增强MRI影像学提示原发性肝癌；（2）肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；（3）具备腹腔镜肝切除手术指征；（4）术后病理确诊为肝细胞癌；（5）患者可配合完成术后随访；（6）临床资料、随访资料完整。

排除标准：（1）合并其他系统恶性肿瘤；（2）术前已接受射频消融、介入治疗（TACE、Haic）、靶向或免疫等抗肿瘤治疗；（3）术前已存在肿瘤肝外转移；（4）合并严重心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无法耐受外科手术；（5）临床资料缺失。

采用随机数字表法将患者分为观察组、对照组，每组 34 例。观察组：男 21 例，女 13 例；年龄 32‑79 岁，平均（58.8±12.6）岁；对照组：男 20 例，女 14 例；年龄 28‑76 岁，平均（57.5±14.3）岁，两组患者性别、年龄、肿瘤最大径、肿瘤分期、肝硬化背景、乙型肝炎感染情况、Child‑Pugh分级基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组

麻醉成功后，患者取头高脚低分腿仰卧“大”字体位，常规消毒铺巾，建立 CO₂气腹，依据肿瘤位置选择腹壁穿刺孔位置。进入腹腔后充分游离肝脏及周围组织，于第一肝门预置肝门阻断带。结合术前增强影像学、三维重建、术中彩超、荧光染色等手段，明确肿瘤位置及其与肝内血管、胆管毗邻关系，确定需要切除的肝叶/肝段范围。按照术前规划，精细解剖、离断对应 Glisson 肝蒂，沿肝解剖流域边界离断肝实质，完整切除包含肿瘤的肝叶或肝段。手术完成后放置腹腔引流管，取出标本，缝合腹壁穿刺孔切口。术中采用Pringle法阻断第一肝门，每次阻断10分钟，间隔5分钟。

1.2.2 对照组

腹腔镜下非解剖性肝切除术：前期准备同腹腔镜下解剖性肝切除术，进入腹腔后首先对肝脏及其周围进行游离操作，于第一肝门部预留肝门阻断带，充分显露病灶，以肿瘤为中心，在距离肿瘤边缘1cm以上不规则切除肿瘤，离断相应肝蒂及血管。术后放置腹腔引流管，最后取出标本。缝合皮肤术中采用Pringle法阻断第一肝门，每次阻断10分钟，间隔5分钟。

术后，两组均按照切肝术后常规采用预防感染、护肝、补充白蛋白及营养支持等治疗，术后两组均行抗肿瘤综合治疗。

1.3 观察指标

（1）围手术期指标：记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量及术后住院时间；

（2）肝功能指标：分别于术前、术后第 1、5天采集外周静脉血，检验总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平。

（3）术后并发症：记录肺部感染、切口感染、腹腔积液、术后出血、胆漏等术后并发症，统计并发症总发生率。

（4）肿瘤学预后：术后两组患者均行抗肿瘤综合治疗，开展为期12个月随访，随访方式包含门诊复查、电话随访；复查项目包含腹部增强CT/MRI、血清甲胎蛋白（AFP）等，记录肝内复发、肝外转移发生情况。复发、转移依据影像学结合肿瘤标志物综合判定。

1.4 统计学方法

本次研究数据的处理均应用统计学软件SPSS 26.0，计量资料先进行正态性及方差齐性检验，满足正态、方差齐采用独立样本 t 检验，方差不齐使用校正 t’检验，计数资料理论频数≥5 采用χ2检验，理论频数＜5采用 Fisher 确切概率法，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

观察组手术时间比对照组长，但术中出血量、术后引流量、术后住院时间较对照组少（P<0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标对比（x±s）

分组		例数	手术时间（min）	术中出血量（ml）	术后引流量（ml）	术后住院时间（d）
对照组	34	186.12±65.29	653.61±110.32	153.23±31.18	12.51±4.32
观察组		34	278.65±84.23	542.15±93.58	106.46±25.69	9.24±3.29
P			＜0.001	＜0.001	＜0.001	0.001

表2两组术后肝功能指标对比（x±s）

分 组	例数	TBIL（μmol/L）			ALT（U/L）			AST（U/L）
		术前	术后第1d	术后第5d	术前	术后第1d	术后第5d	术前	术后第1d	术后第5d
对照组	34	15.68±2.51	44.83±5.07	35.62±4.35	54.29±10.87	280.18±60.69	102.34±19.65	35.30±16.62	287.41±57.63	98.72±22.41
观察组	34	16.52±2.63	33.26±4.14	28.18±3.35	51.34±11.92	175.23±45.18	85.15±21.69	37.98±18.14	85.15±21.69	74.33±19.27
P		0.183	＜0.001	＜0.001	0.302	0.001	0.002	0.538	＜0.001	＜0.001

2.2 肝功能指标

与对照组相比，观察组术后第1d、第5d时TBIL、ALT和AST更低（P<0.05），见表2。

2.3 并发症发生情况

观察组在并发症总发生率方面，较对照组低（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率对比[n(%)]

分组	例数	肺感染	切口感染	腹腔积液	术后出血	胆漏	总发生率
对照组	34	2	1	5	2	2	12（35.30%）
观察组	34	1	0	3	1	0	5（14.70%）

2.4 预后情况

术后随访观察12个月期间，两组均行抗肿瘤综合治疗，观察组肝外转移、肝内复发率比对照组低，观察组总复发转移率低于对照组，差异有统计学意（P=0.04）

，见表4。

表4 两组预后情况对比[n(%)]

分组	例数	肝外转移	肝内复发	死亡	总复发转移率
对照组	34	2（5.88%）	6（17.65%）	0	8（23.52%）
观察组	34	1（2.94%）	4（11.76%）	0	5（14.70%）

3 讨论

原发性肝癌是我国高发恶性肿瘤，多数患者合并乙型病毒性肝炎、肝硬化基础，早期症状隐匿，确诊时多已达中晚期，整体治疗难度大、预后较差。肝切除是可切除原发性肝癌的首选根治性手段，主要分为解剖性肝切除与非解剖性肝切除两类。《原发性肝癌诊疗指南（2024 版）》推荐，在技术条件允许前提下，优先选择解剖性肝段 / 叶切除，兼顾肿瘤根治与残肝功能保护，这一观点也得到 Meta 分析证据支持^[8]。

既往，原发性肝癌的治疗以非解剖性肝切除术为主，其在疾病治疗中具有一定作用。该手术方法结合病灶大小和部位，采取局部切除方式，对肝内解剖结构关注较少。腹腔镜非解剖性肝切除术虽然可以在特定情况下快速切除肿瘤，减轻临床症状，但是存在明显的局限性。因为手术操作期间，并未重视离断肝内胆管及血管后的意义，进而导致术后肝功能损害明显，加之手术创伤等，术后并发症发生率明显增加，如局部肝缺血坏死、感染、肝功能衰竭、胆汁漏等。对于病情复杂的肝癌，采用该方法操作难度大，进而限制了临床应用。

而腹腔镜解剖性肝切除术根据肝内解剖结构，术前对切除范围精细规划，术中对肿瘤进行精准切除，避免肝内重要管道及健康肝组织大范围损伤。该手术方式既能完整切除肿瘤，还尽量将正常肝组织保留下来，维持了正常肝脏血流灌注及胆汁排泄，也减小了对肝功能的损伤。腹腔镜解剖性肝切除术术前需采取多种影像学检查，必要时采取3D成像、术中超声、荧光导航等技术，根据影像学结果进行了综合评估，明确手术操作路径，保证手术操作安全、精准。另外，该手术方法也加强了对术中出血的控制，以及肝功能的管理。利用围术期全面综合评估及术中精准操作，加快了患者术后康复，促进其生存率提升。

本研究结果显示，观察组腹腔镜解剖性肝切除术手术时间长于对照组，但术中出血量、术后引流量及住院时间均显著优于对照组。解剖性肝切除需要精细解剖第一肝门、识别肝段解剖分界，对术中影像评估、肝蒂分离操作要求更高，因此手术耗时有所增加，该结果与国内多数文献报道相一致。但术前三维重建、术中流域分析可帮助术者精准识别肝内血管、胆管走行，减少不必要的肝实质损伤，从而控制术中出血；同时规范的肝蒂离断降低残肝创面渗血、胆汁渗漏风险，术后腹腔引流量随之下降。因残肝组织得到有效保护，患者术后肝功能恢复更快，可更早恢复进食与活动，缩短整体住院周期。

肝功能指标方面，观察组术后第1、第7 d时 TBIL、ALT、AST 水平显著低于对照组。ALT、AST 反映肝细胞损伤程度，TBIL 体现肝脏胆红素代谢功能。非解剖性肝切除不规则离断肝实质，容易造成残肝局部缺血、胆管损伤，肝细胞炎性坏死更明显，而解剖性肝切除按照生理流域离断肝组织，保留剩余肝脏完整入肝血流与胆汁流出道，减少残肝缺血‑再灌注损伤^[6]，肝细胞破坏程度轻，术后肝功能恢复更为平稳。这一结果提示，在符合手术指征前提下，解剖性切除对肝脏的功能性保护更具优势。

围手术期并发症统计结果提示观察组并发症总发生率更低。解剖性肝切除通过精准解剖，减少肝内重要血管、胆管误伤，降低腹腔积液、胸腔积液、感染等继发风险。需要指出，本研究并发症统计样本量有限，后续临床观察应参照 ISGLS 标准对胆汁漏、Clavien‑Dindo 并发症分级进行系统评价，进一步客观评估两种术式的安全性。

肿瘤学随访结果显示，术后随访12个月观察组肝内复发、肝外转移率低于对照组。从肿瘤生物学角度，肝癌常沿门静脉流域发生微转移，部分微小病灶影像学难以检出。解剖性肝切除完整切除肿瘤所在整个肝段流域，可清除隐匿于该区域的微小播散灶，阻断肿瘤局部扩散路径；而非解剖性局部切除仅保证肉眼切缘阴性，无法清除同肝段内的隐匿微转移灶，是术后肝内复发的重要诱因。同时，术后良好的肝功能储备有利于机体免疫功能恢复，也有助于降低肿瘤复发转移风险^[9]。本研究结果印证了解剖性肝切除在短期肿瘤学预后上的优势，但术后随访时间尚短，远期生存获益仍有待进一步观察。

本研究属于单中心随机对照观察，样本量偏小，随访周期仅12个月，缺乏3-5年长期总体生存、无瘤生存数据，未针对微血管侵犯、肝硬化程度、肿瘤大小进行亚组分层分析。同时，腹腔镜解剖性肝切除对术者腹腔镜肝脏外科操作经验要求较高，该结论尚需要多中心、大样本临床研究进一步验证^[10]，从现有国际证据看，即使解剖性肝切除具备短期优势，针对不同肿瘤负荷、肝硬化分层人群的个体化术式选择依旧需要更多高级别证据支撑^[11]。

综上，针对符合手术指征的原发性肝癌患者，腹腔镜解剖性肝切除术虽手术时间有所延长，但可有效减少术中出血，减轻术后肝功能损害，降低围手术期并发症，改善短期肿瘤学预后，在具备技术条件的医疗中心值得推广应用。

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