集束化护理策略在泌尿外科留置导尿管患者中的应用研究进展

叶苗苗

宜兴市中医医院 江苏无锡214200

摘要：泌尿外科留置导尿管患者面临导尿管相关尿路感染（CAUTI）、导管堵塞、非计划性拔管及排尿功能障碍等多种并发症风险，直接影响患者预后与生活质量。集束化护理策略作为基于循证医学的结构化护理管理模式，强调将3～5项核心干预措施捆绑并“全或无”地执行，已被证实较单项措施具有更优的协同效果。本文系统综述了集束化护理策略在泌尿外科留置导尿管患者中的应用研究进展。首先梳理了策略的理论框架与核心内容，继而从插管前评估与精准选择、插管中规范操作、插管后维护管理三个环节阐述了核心干预措施，重点分析了该策略在降低CAUTI发生率、改善拔管后排尿状况及降低尿潴留风险方面的临床效果，并介绍了风险预测模型的研究进展。当前研究面临标准化方案欠缺、干预持续时间不明确、依从性测量薄弱及患者报告结局关注不足等瓶颈，构建泌尿外科专科特异性集束化方案、加强多中心随机对照研究及探索基于风险评估的差异化护理是未来研究的重要方向。

关键词：集束化护理；泌尿外科；留置导尿管

1 引言

集束化护理策略（care bundles）由美国健康研究所（IHI）率先提出并推广，其定义是将3～5项基于高质量循证证据的核心干预措施组合实施的结构化护理方案。其核心理念在于“全或无”原则，所有组件必须同步执行，方可实现最佳效果。该策略在预防呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染等领域已取得成熟应用并获国际指南推荐，在留置导尿管管理领域的研究亦日益增多。然而，现有综述多聚焦于重症监护室（ICU）人群，针对泌尿外科患者专科特点的系统梳理相对不足。本文拟系统综述集束化护理策略在泌尿外科留置导尿管患者中的应用研究进展，从核心干预措施、临床效果及研究瓶颈等方面进行梳理，为临床循证护理实践提供参考。

2 集束化护理策略的理论框架与核心内容

集束化护理的本质在于将“过程管理”理念融入临床护理实践，通过结构化、标准化的流程设计缩小循证证据与临床实践之间的鸿沟。相较于单项措施，集束化的核心优势体现在协同效应，多项措施联合执行所产生的效果大于各单项措施效果之和。这种协同效应要求护理团队对每项组件保持同等程度的执行质量，因此依从性管理成为集束化策略成败的关键变量。

在国内留置导尿管管理领域，集束化策略的核心组件尚无完全统一的标准，但多数学者归纳为以下几个方面：洗手和无菌操作规范、导管选择与固定、导尿管留置必要性每日评估、密闭引流系统维护、规范的会阴护理以及早期拔管策略。有学者将其中关键措施浓缩为“一评二拔三固定”等便于临床记忆和执行的口诀，以提高团队协作效率。

3 核心干预措施

3.1 插管前评估与精准选择

留置必要性的严格评估是集束化护理的首要环节。大量调查显示，相当比例的导尿管留置缺乏明确医学适应证。日本多中心调查显示，参与调查的ICU导尿管留置率为76%，但仅54%符合适应证。泌尿外科同样存在类似问题，部分失智、尿失禁或术后行动不便患者被留置导尿管，往往出于医护管理便利考虑而非循证依据。因此，集束化策略将“每日评估导尿管留置必要性”列为核心措施之一，要求在无明确适应证时及时与医疗团队沟通并尽早拔除。国外研究证实，通过提醒系统或护士主导的每日评估机制，可有效缩短导管留置时间并降低CAUTI发生率。

导尿管种类与型号的精准选择亦至关重要。基于循证证据，集束化方案推荐：选用材质相容性好、管径适宜且含抗菌涂层（在特定人群中有条件推荐）的硅胶或硅化乳胶导尿管，采用密闭式引流系统。硅胶导尿管相较于乳胶导尿管，具有管壁光滑、生物相容性更佳、结壳形成和钙化沉积较少等优势，可降低长期留置中的堵塞风险和感染概率，已被多项国内外指南优先推荐。

3.2 插管中规范操作

插管过程的无菌操作与规范固定技术直接影响感染和机械性损伤风险。集束化方案要求：严格执行手卫生（接触患者前后及操作前后）、使用无菌手套和无菌治疗巾建立最大无菌屏障、以碘伏或氯己定消毒液由内向外充分清洁尿道口及会阴部。

导管固定技术在集束化护理中占有重要地位。传统固定方法使用胶布在腹股沟区交叉粘贴，易导致导管扭折、尿道牵拉损伤及皮肤过敏。“高举平台法”已成为目前推荐的标准化固定技术，将导管在距尿道口一定距离处以无张力方式用专用固定贴固定于下腹部或大腿内侧，确保导管呈生理弧度，既防止牵拉脱出，又避免压迫尿道。研究显示，采用基于循证的集束化护理统一规范固定导尿管后，干预组导管相关不良事件发生率显著低于常规护理组（P＜0.05），患者舒适度量表评分显著改善。

3.3 插管后维护管理

插管后维护是集束化策略中涉及环节最多、执行依从性最易出问题的部分，主要包括以下措施：维持密闭引流系统完整性：集尿袋接口处不应随意断开，留取尿标本时应使用无菌穿刺点而非断开接口。集尿袋位置须始终低于膀胱水平并避免接触地面，保持尿液单向引流以防逆流。规范集尿袋更换频率：传统护理常每日更换集尿袋，但循证证据表明频繁更换反而增加接口污染机会。目前推荐仅在污染、破损或堵塞时更换常规集尿袋，抗菌涂层集尿袋可按产品说明定期更换。细致的会阴护理：每日用温水和中性清洁剂清洁会阴及尿道口外露导管段，保持局部清洁干燥。排便后应加强清洁。值得注意的是，常规使用抗菌药膏或聚维酮碘棉签消毒尿道口并不降低CAUTI风险且可能刺激尿道黏膜，不应作为常规措施。按需更换导尿管：乳胶导尿管建议每2～4周更换，硅胶导尿管可延长至4～6周，但核心原则是基于临床指征而非固定周期更换。如需长期留置，应在出现堵塞、结壳或感染征象时及时更换。

4 临床效果

4.1 降低导尿管相关尿路感染发生率

降低CAUTI发生率是集束化护理策略最核心的临床目标。柳鸿鹏等综述指出，国外研究已一致表明实施集束化护理策略可显著降低CAUTI发生率。沙特阿拉伯一项单臂干预研究显示，实施CAUTI预防集束化策略前基线CAUTI发生率为5.4/1000导管日，干预后感染率显著下降；研究同时赋予护士在72小时无医生续嘱时拔除导尿管的权限，有效缩短了导管留置时间。

国内研究同样支持上述结论。一项针对ICU长期卧床老年患者的研究发现，在常规集束化护理基础上联合中药煎剂会阴冲洗，第21天和第28天的感染发生率及尿道白细胞计数均显著低于常规护理组（P＜0.05），提示中药制剂可能为集束化护理提供有益补充。在剖宫产术后留置导尿管产妇中，集束化护理组泌尿系统感染发生率（10%）亦显著低于常规护理组（30%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

4.2 改善排尿状况与降低尿潴留风险

集束化护理策略的获益不仅限于感染控制。赵艳平纳入150例泌尿外科留置尿管患者的研究显示，观察组接受集束化护理后，拔管后自主排尿例数多于对照组，尿潴留发生例数低于对照组（P＜0.05），疼痛程度明显减轻，患者满意度更高。这表明集束化护理通过规范导管维护、动态评估拔管时机及早期排尿训练，有助于促进患者排尿功能的早期重建。

5当前研究的不足与展望

尽管集束化护理策略在留置导尿管管理中积累了较多证据，当前研究仍存在若干瓶颈。标准化方案欠缺，组件构成差异较大：从导管选择、手卫生频率、日常评估标准到集尿袋更换周期，不同研究纳入的组件差异较大，导致研究间可比性受限。专门针对泌尿外科患者围手术期特点的集束化方案开发尚不充分。干预持续时间不明确，依从性评价薄弱：集束化策略的优势建立在“全或无”执行所有组件的前提之上，但多数研究对依从性的持续监测和报告不够规范，缺乏对干预维持效果的过程评价。患者报告结局关注不足：现有研究多聚焦于感染率等临床指标，对患者舒适度、排尿感受、心理体验等患者报告结局关注较少，未能完整呈现集束化护理的价值。

未来研究可从以下方向突破：构建泌尿外科围手术期特异性的集束化护理方案，基于高质量证据明确核心组件的循证等级；开展多中心、大样本的阶梯楔形随机对照研究，评估策略实施的组织层面效果；将风险预测模型整合入集束化流程，实现基于风险分层的差异化护理强度；开发标准化的依从性电子监测工具，将过程指标纳入护理质量考核体系。此外，探索中西医结合路径——将中药煎剂会阴冲洗、穴位按摩等中医护理技术融入集束化方案，可能为中国特色的集束化护理实践提供创新方向。

参考文献

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