小儿急性阑尾炎诊疗决策的研究进展

期刊: 健康文摘 2026年第09期 DOI: 10.67328/wslwpp1402 PDF下载

小儿急性阑尾炎诊疗决策的研究进展

丁昕辉 李革

延边大学附属医院（延边医院） 吉林延吉 133000

[摘要]|小儿急性阑尾炎的诊疗分歧集中在两点：腹痛不典型时如何尽早判断风险高低，确诊单纯性阑尾炎后是否必须切除阑尾。本文围绕风险分层、影像顺序、抗生素首选治疗、内镜保阑尾技术与手术指征，梳理各类方案的适用条件与证据边界，并结合阑尾功能及切除后远期影响，提出兼顾安全性与随访可行性的分层思路。

[关键词]小儿急性阑尾炎；风险分层；阑尾保留；内镜逆行阑尾炎治疗术；远期结局

[中图分类号]R656.8 [文献标识码]A

小儿急性阑尾炎是儿童最常见的腹部外科急症。低龄患儿大网膜发育不完善、阑尾壁薄弱，炎症难以局限，穿孔后并发症与再入院比例升高[1]。国内43家医疗中心2017年的调查显示，术前检查与治疗方式做法不一[2]，诊疗路径尚未统一。

临床上的难点有两处：一是腹痛早期症状与体征含糊，待腹膜刺激征明显时病变多已不可逆；二是确诊单纯性阑尾炎后是否必须切除阑尾，因抗生素治疗与内镜技术进展而被重新讨论[3][4]。国际指南已就诊断流程与抗菌药物使用给出推荐[5]，但儿童人群证据仍有空缺。本文围绕这两个问题梳理证据，整理分层诊疗路径（图1），并补充阑尾功能与切除后远期影响。

1 穿孔风险与诊断延迟

阑尾腔梗阻后腔内压升高、黏膜缺血，细菌侵入管壁，最终发展为坏疽或穿孔，发病年龄越小、症状持续越久者穿孔比例越高[1]。学龄前儿童常以哭闹、拒食、呕吐起病，难以与胃肠炎区分；误诊分析提示，把阑尾炎按胃肠炎或肠系膜淋巴结炎处理是最常见的原因[6]。

病程延长的代价不只是手术难度增加。白细胞计数、C反应蛋白在重症病例中升高，白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α对重症的判别优于白细胞计数[7]。合并粪石会进一步升高穿孔风险，并影响保守治疗能否成功[8][9]。

2 从“有没有阑尾炎”转向“风险有多高”

2.1 评分工具与实验室指标

Alvarado评分应用最早最广，但儿童中验证结果不理想：一项纳入26项研究、2579例患儿的Meta分析显示其合并敏感性76.0%、特异性71.0%，改良版敏感性升至87.0%而特异性降至47.0%，仅适合辅助判断[10]。儿童阑尾炎风险计算器（Pediatric Appendicitis Risk Calculator，pARC）输出连续风险概率，更贴近急诊分流：超声无法确诊者中，pARC低于15%且无阑尾周围炎症时最终确诊比例仅1.2%[11]。评分与超声联合更有帮助：均提示低危可缩短观察时间，居中而影像不确定时宜动态复查。

实验室指标的价值同样有条件：白细胞介素-6、降钙素原与C反应蛋白判断严重程度的效能不同，白细胞介素-6与C反应蛋白接近且均优于降钙素原，三者联合未提高准确性；单凭某项指标决定是否手术并不可靠，其价值在于辅助识别复杂病例[12]。

2.2 影像检查的顺序比单项技术更重要

超声是儿童可疑阑尾炎的首选检查[5]。超声阴性或结果不确定后的处理更为关键：仅用超声路径的阴性切除率低于超声后追加CT（OR=0.44，95%CI 0.21～0.90），初诊超声不确定的亚组差异更明显（OR=0.22，95%CI 0.05～0.89），提示应优先临床再评估与复查超声；该证据确定性较低[13]。国内不同医院影像使用差异明显[2]，宜先固定选择顺序与升级条件。

2.3 人工智能能解决什么问题

现有模型多处于验证阶段，更值得关注的是预测目标的变化：一项纳入1247例的多中心研究以粪石相关阑尾炎保守治疗期间穿孔为终点建模，外部验证曲线下面积0.909;预测“治疗会不会失败”比判断“是否患病”更贴近决策，但进入日常流程仍需外部验证与前瞻性检验[8]。

3 治疗：在切除与保留之间

3.1 抗生素首选治疗的证据边界

两项设计不同的随机对照试验最能说明问题。一项国际多中心非劣效试验纳入936例5～16岁患儿，1年治疗失败率抗生素组34%、手术组7%，未达预设非劣效界值[3]。另一项荷兰试验纳入302例7～17岁影像确诊、排除粪石的患儿，1年并发症发生率9.3%与8.6%（绝对风险差0.7%，95%CI上限7.1%），未能统计学证明非劣效，但置信区间大部分落在5%界值内；69.5%的患儿免于手术，两组生活质量无差别，非手术组费用更低，但住院时间更长、非计划就诊更多、满意度更低[4]。结论差异源于人群、诊断方式与终点定义，提示其适应证需界定得更细。

汇总证据支持同样的谨慎：一项纳入7项随机对照试验、1480例患儿的Meta分析显示，非手术治疗1年失败风险约为阑尾切除组的5倍（RR=4.97，95%CI 3.57～6.91），复发率约18.5/100观察例，Clavien-Dindo Ⅲb级及以上重大并发症风险显著升高（RR=33.37，95%CI 7.89～141.05）[14]。该策略宜限定于无粪石、无脓肿与弥漫性腹膜炎、病程较短且能按期随访的患儿[3][14]。方案多为静脉给药后转口服，总疗程7～10 d；用药期间需动态评估腹痛与炎症指标，疗效不佳或症状反复应及时手术，药物选择与疗程可参照腹腔感染共识[15]。

3.2 内镜保阑尾技术

内镜逆行阑尾炎治疗术（ERAT）经阑尾开口插管行冲洗、取石与引流以解除梗阻，改良术式以超声造影替代X线透视，已用于不同严重程度的儿童病例[16]。合并粪石者，ERAT联合抗生素的初始成功率高于单用抗生素（95.7%比78.4%），1年复发率更低（14.3%比43.1%）[9]。现有研究以单中心或回顾性设计为主，随访与复发率报道不一，仍缺少与抗生素首选治疗的大样本对照；该技术依赖内镜经验与设备，宜先在具备基础的儿童中心开展。

3.3 手术指征与术式选择

复杂性阑尾炎中，腹腔镜较开腹住院时间更短、切口感染更少，腹腔脓肿发生率相近[17]。以脓肿起病者通常先抗生素和引流，再决定是否行间期阑尾切除；系统综述提示复发率跨度大（2%～50%），多出现在初始治疗后3～6个月[18]。表1对比了三类主要治疗策略。

图1 小儿急性阑尾炎分层诊疗流程

表1 三类主要治疗策略的适用条件与局限

治疗策略 适用条件 主要优势 主要局限
抗生素首选治疗 单纯性阑尾炎；无粪石、无脓肿与弥漫性腹膜炎；病程短，能够按期随访 避免手术与麻醉；恢复期缺勤天数较少（生活质量与手术组相当） 1年治疗失败率约20%～34%（各研究终点定义不同），之后仍可复发；粪石、病程长者失败风险高
内镜逆行阑尾炎治疗术 单纯性阑尾炎，尤其合并粪石或管腔梗阻；部分化脓性病例可在有经验中心尝试 保留阑尾并解除梗阻；住院时间短，不良事件少 依赖内镜技术与设备；复发率报道差异大；缺少与抗生素治疗的大样本对照
腹腔镜阑尾切除 复杂性阑尾炎、穿孔或脓肿；粪石伴高风险；非手术治疗失败或无法随访者 清除病灶，复发风险极低；微创术式恢复快、瘢痕小 需要麻醉与手术；存在切口感染、腹腔脓肿与粘连等风险

4 阑尾的功能与切除后的远期影响

阑尾并非单纯的残留结构。队列研究观察到，儿童期切除阑尾后消化系统与呼吸系统疾病风险升高，而炎症性肠病风险降低[19]。这些结果来自观察性研究，效应量有限且难以排除混杂，不足以反对必要的手术，但在讨论单纯性阑尾炎治疗选择时如实告知家庭是合适的。

5 结局评价与随访

不同研究对“治疗失败”的定义差别很大，有的以复发为准，有的将非计划阑尾切除、再入院、再手术一并计入，直接比较失败率容易得出错误结论。疗效接近时，共享决策更符合患儿与家庭需求[20]。选择非手术治疗的患儿，出院时应明确复诊时间、复发表现与返院条件[5][18]。随访时间尚无统一规定，初始治疗后前6个月是重点观察窗口，此后结合症状决定是否复查超声[18]。

6 小结

小儿急性阑尾炎的诊疗正由“确诊即切除”转向分层决策：低危者观察随访，中危者以超声为起点、必要时追加CT或MRI，高危者直接进入外科评估。三类方案各有边界：抗生素首选治疗以复发风险换取短期恢复；ERAT可保留阑尾但受适应证与随访条件限制；手术在复杂和高危病例中不可替代。把阑尾的远期影响与家庭意愿纳入讨论，是这条路径最需补上的一环。

[参考文献]


  1. HOWELL EC, DUBINA ED, LEE SL. Perforation risk in pediatric appendicitis: assessment and management[J]. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics, 2018, 9: 135-145.

  2. Status of diagnosis and management of acute appendicitis in 2017: a national multi-center retrospective study[J].Zhonghua wei chang wai ke za zhi = Chinese journal of gastrointestinal surgery, 2019, 22(1):49-58.

  3. ST PETER SD, NOEL-MACDONNELL JR, HALL NJ, et al. Appendicectomy versus antibiotics for acute uncomplicated appendicitis in children: an open-label, international, multicentre, randomised, non-inferiority trial[J]. Lancet, 2025, 405(10474): 233-240.

  4. VAN AMSTEL P, BACHIRI S, KNAAPEN M, et al. Non-operative treatment strategy versus surgery for children with simple appendicitis: non-inferiority randomised controlled trial[J]. BMJ Medicine, 2026, 5(1): e002466.

  5. PODDA M, CERESOLI M, DE SIMONE B, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis: 2025 Edition of the World Society of Emergency Surgery Jerusalem Guidelines[J]. JAMA Surgery, 2026, 161(3): 283-295.

  6. 孙建华,曹丽芳. 小儿急性阑尾炎的误诊分析[J]. 中国当代儿科杂志,2009,11(5):410-411.

  7. 黄党生,韩溟,谢扬. 血液炎症标记物在诊断小儿急性阑尾炎中的意义[J]. 南方医科大学学报,2012,32(8):1154-1156.

  8. ZHU Y, FENG J, LIU R, et al. Building and validating machine learning models to predict appendiceal perforation during conservative treatment of fecalith-associated appendicitis: a 20-algorithm multicenter retrospective analysis[J]. Scientific Reports, 2026, 16(1): 11728.

  9. MA Y, WANG YZ, WANG Y, et al. Endoscopic retrograde appendicitis therapy plus antibiotics versus antibiotics alone for uncomplicated acute appendicitis with appendicolith: a propensity score-matched cohort[J]. Endoscopy, 2026, 58(9): 991-1000.

  10. BAI S, HU S, ZHANG Y, et al. The Value of the Alvarado Score for the Diagnosis of Acute Appendicitis in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Journal of Pediatric Surgery, 2023, 58(10): 1886-1892.

  11. BRAVO M, PALNIZKY-SOFFER G, MAN C, et al. Identification of children with a nondiagnostic ultrasound at a low appendicitis risk using a pediatric Appendicitis Risk Calculator[J]. Academic Emergency Medicine, 2024, 31(12): 1256-1263.

  12. ZHANG L, YU C, LIU N, et al. The diagnostic value of interleukin-6, procalcitonin, and C-reactive protein in the severity of acute appendicitis in children[J]. Pediatric Surgery International, 2026, 42(1): 348.

  13. ARAÚJO VDC, LOPES BC, PETROIANU A, et al. Complementary Computed Tomography to Inconclusive Ultrasonography in Children with Suspected Acute Appendicitis: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. American Surgeon, 2026, 92(2): 576-589.

  14. FARIA I, CINTRA ACG, DE OLIVEIRA LGAM, et al. Reevaluating Nonoperative Management for Pediatric Uncomplicated Acute Appendicitis: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. JAMA Pediatrics, 2026, 180(1): 26-34.

  15. 中华医学会外科学分会,中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会,中华外科杂志编辑部. 外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识[J]. 中华外科杂志,2021,59(3):161-178.

  16. 张安定,张芽龙,王明忠,等. 改良内镜下逆行阑尾炎治疗术对不同严重程度儿童急性阑尾炎的效果评价[J]. 中华儿科杂志,2024,62(7):636-642.

  17. NEOGI S, BANERJEE A, PANDA SS, et al. Laparoscopic versus open appendicectomy for complicated appendicitis in children: A systematic review and meta-analysis[J]. Journal of Pediatric Surgery, 2022, 57(3): 394-405.

  18. SULKOWSKI JP, HUERTA CT, TASHIRO J, et al. Interval appendectomy practices for complicated appendicitis in children: a systematic review from the APSA Outcomes and Evidence-Based Practice Committee[J]. Pediatric Surgery International, 2026, 42(1): 205.

  19. BYARS SG, STEARNS SC, BOOMSMA JJ. Childhood appendectomy is linked with higher digestive, respiratory, and genitourinary disease risk but lower inflammatory bowel disease risk[J]. Evolution, Medicine, and Public Health, 2026, 14(1): 1-12.

  20. KITTLE HD, BERMAN L. Shared decision-making in acute uncomplicated appendicitis: A case-based approach[J]. Seminars in Pediatric Surgery, 2026: 151687.

...


阅读全文