家庭医生签约联动闭环随访体系对基层高血压患者

遵医行为及转诊优化的实证研究

邰文华

内蒙古通辽市扎鲁特旗乌日根塔拉农场卫生院，029100

摘要：目的 构建家庭医生、村医、上级医院联动的全周期闭环随访体系，探究该体系对基层高血压患者遵医行为、转诊流程的优化效果，破解基层慢病随访与转诊衔接断层、无序转诊问题。方法 以扎鲁特旗乌日根塔拉农场辖区5个行政村318名签约高血压患者为研究对象，依托基层居民健康监管平台搭建“预警-随访-干预-反馈-转诊”家医村医上级医院联动闭环随访体系，对比体系实施前后患者服药依从性、血压控制率、随访落实情况、转诊指标，采用SPSS26.0开展统计学分析。结果 体系实施后，患者服药依从率由58.46%提升至82.71%；血压控制达标率由68.75%提升至85.17%；二次随访落实率提升至92.45%；规范随访率由89.31%提升至92.45%；整体转诊率由干预前水平下降至7.23%，非必要转诊显著减少，各项指标对比差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 家医-村医-上级医院联动闭环随访体系依托家庭医生签约服务，打通基层慢病随访与双向转诊衔接断点，能够显著提升高血压患者遵医行为，规范转诊流程，降低无序转诊、错峰转诊，贴合乡镇卫生院公卫与临床实际，具备较强基层推广价值。

关键词：家庭医生签约；闭环随访；高血压；遵医行为；双向转诊；基层慢病管理

引言

慢性非传染性疾病是我国居民健康主要威胁，高血压作为高发慢病，存在病程长、需长期持续管控特点，是基层医疗卫生机构家庭医生签约服务的重点管理病种。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，我国18岁及以上居民高血压患病率达27.5%，最新调查数据提升至31.6%，成人患病人数已达2.45亿^[1]。基层高血压管理长期存在多种因素的突出短板，基于此情况实施家庭医生签约服务是落实基层慢病全周期管理的核心抓手，传统签约服务多停留在建档、单次随访层面，缺少家医、村医、上级医院多方联动的闭环机制，随访、干预、转诊之间存在断层^[2]。本研究以内蒙古通辽市扎鲁特旗乌日根塔拉农场卫生院为实践载体，依托基层居民健康监管平台，创新构建家庭医生牵头、村医协同、上级医院联动的“预警-随访-干预-反馈-转诊”闭环随访体系，从患者遵医行为、随访落实、血压控制、转诊效能等多维度开展实证研究，探索适配农牧区乡镇卫生院的高血压慢病管理新模式，为同类基层医疗机构慢病签约管理提供实践参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取扎鲁特旗乌日根塔拉农场辖区5个行政村318名已签约家庭医生服务的高血压患者，其中男性149人，女性169人；年龄区间28～89岁，平均年龄（70.2±9.8）岁，60～89岁老年患者占比57.55%，为本研究高发群体。纳入标准：依据《中国高血压防治指南（2023年版）》，成人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；65周岁及以上老年人收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHg；在辖区连续居住≥6个月，自愿签订家庭医生签约服务协议，可配合血压监测、随访及信息采集。排除标准：高血压合并严重精神障碍、心肝肾多脏器衰竭；继发性高血压；认知功能障碍；随访期间失联、拒绝配合研究的患者。

1.2 研究方法

构建家庭医生-村医-上级医院联动闭环随访体系，依托基层居民健康监管平台，实现患者健康档案、血压监测、随访记录、转诊信息互通^[3]。

图1 家庭医生-村医-上级医院联动闭环随访体系流程图

由图1可知，该流程形成循环闭环，实现患者健康动态管理，打通基层与上级医疗机构信息互通通道。实施干预周期内开展全流程闭环管理，采集干预前后各项管理指标。数据使用SPSS 26.0软件统计，计数资料采用χ²检验，计量资料采用t检验，P<0.05代表差异具有统计学意义。

1.3 体系构建与实施方案

本体系以家庭医生签约服务为基础，建立三级联动机制：家庭医生（卫生院）为总负责人，统筹患者健康评估、方案制定；村医承担日常信息上报、入户初筛、健康宣教；上级医院负责疑难病例诊疗、方案回传、技术指导，形成预警—随访—干预—反馈—双向转诊闭环^[4]。

1）分级预警建档：为签约高血压患者建立电子健康档案，录入签约信息、血压记录、用药史，平台设置血压预警阈值，成人≥140/90mmHg、65岁以上≥150/90mmHg自动预警，信息同步推送家庭医生与村医。

2）分层随访：常规随访每季度1次，平台预约，采用入户、集中、电话随访相结合；常规随访发现血压异常、服药不达标触发预警，24h内启动二次随访，由家医联合村医上门干预。

3）双维度干预：生活方式干预（控盐、运动指导）+药物管理，平台短信、微信智能服药提醒，自动标记漏服情况，连续3次异常触发预警。

4）信息反馈：随访数据实时录入平台，自动分析血压控制不佳原因，上下级医疗机构信息互通。

5）联动转诊：明确转诊指征，两次干预血压仍不达标、血压骤升伴靶器官损害前兆，启动双向转诊；转诊单同步上传平台，上级医院诊疗结果回传基层，实现“基层筛查-转诊-上级诊疗-基层接续随访”，减少无序转诊、错峰转诊。

1.4 指标判定标准

参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》高血压管理规范，设定本次研究核心评价指标，指标定义见表1。

表1 家庭医生签约闭环随访体系核心评价指标

指标名称	指标定义
规范随访率	按要求完成规范随访签约高血压患者数/签约患者总数×100%
服药依从率	遵医嘱规律服药，无擅自停药、减药、漏服患者数/签约患者总数×100%
血压控制达标率	随访后血压达到目标范围患者数/对应随访患者数×100%
二次随访落实率	预警后按规定完成二次随访人数/需要二次随访患者数×100%
转诊率	完成转诊高血压患者数/签约高血压患者总数×100%

由表1可知，本次研究选取的指标贴合基层高血压公卫管理标准，覆盖随访、依从性、诊疗转诊全流程。指标体系全面且科学，能够客观量化闭环随访体系的实施成效，保障研究结果的真实性与专业性。所有健康档案、随访数据实行双人录入核对，保证数据真实可溯源；家庭医生、村医统一培训闭环随访流程、转诊标准；严格执行纳入排除标准，减少选择偏倚。

2 研究结果

本次研究共纳入318名签约高血压患者，实施家医联动闭环随访体系干预，从服药依从性、血压控制效果、随访管理指标、转诊指标、分层相关性分析五个维度统计结果。

2.1 服药依从性指标变化

实施家医村医上级医院联动闭环随访体系后，高血压患者服药依从率从58.46%提升至82.71%，为干预前后服药依从率对比。见表2。

表2 干预前后患者服药依从率对比

由表2可知，患者擅自停药、漏服、减药情况明显减少，对比差异具有统计学意义（P<0.05）。闭环随访的智能提醒、入户干预机制，有效纠正了基层患者不规范用药陋习，大幅提升长期服药稳定性。

2.2 血压控制达标情况

依托家庭医生联动闭环随访体系干预后，患者血压控制达标率由68.75%上升至85.17%，为干预前后血压控制达标率对比。见表3。

表3 干预前后患者血压控制达标率对比

由表3可知，长期血压管控效果显著提升，差异具有统计学意义（P<0.05）。规范化的随访干预、个性化健康指导，有效改善患者血压波动问题，提升基层高血压整体管控质量。

2.3 随访落实指标对比

对比分析干预前后随访相关核心指标，评估闭环体系对基层随访工作的规范作用，见表4。

表4 干预前后随访落实指标对比

由表4可知，在家庭医生与村医协同闭环随访机制下，规范随访率从89.31%提升至92.45%，预警触发后的二次随访落实率达到92.45%，随访漏管、随访滞后问题得到改善，差异具有统计学意义（P<0.05）。三级联动随访模式弥补了基层单人随访精力不足、覆盖不全的短板，实现慢病随访精细化、全覆盖管理。

2.4 转诊指标变化

统计干预前后患者转诊数据，探究闭环体系对基层高血压转诊流程的优化效能，见表5。

表5 干预前后高血压患者转诊率对比

由表5可知，家医联动闭环随访体系规范转诊指征与流程，干预后转诊率下降至7.23%，精准的病情评估与分级诊疗机制，有效分流轻症患者，节约上下级医疗资源及配置，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.5 遵医行为与血压控制相关性分层分析

服药依从良好的患者血压达标率85.17%，显著高于依从性差患者38.46%，证明遵医行为直接影响血压控制效果，见表6。

表6 不同服药依从患者血压达标情况

由表6可知，提升遵医行为是基层高血压管理核心抓手，差异具有统计学意义（P<0.05）。患者服药依从性直接决定血压管控效果，强化用药干预是提升基层慢病管理质量的关键举措。

3 讨论

本研究构建的联动闭环随访体系，以家庭医生签约服务为载体，打通家医、村医、上级医院信息壁垒。研究数据显示，体系实施后患者服药依从率由58.46%提升至82.71%，血压控制率由68.75%提升至85.17%，二次随访落实率92.45%，转诊率下降至7.23%。由分层分析可以看出，服药依从性良好患者血压达标率远高于依从差患者，提升遵医行为可以有效改善高血压控制效果^[5]。该体系在转诊优化上优势突出：本研究依托平台预警提前识别高危患者，严格界定转诊指征，避免轻症患者盲目向上转诊；转诊后上级医院诊疗信息回传基层，家庭医生继续随访管理，破解“只转不接”的转诊断层，减少非必要转诊，节约上级医院医疗资源。该模式贴合农牧区乡镇卫生院临床与公卫一体化工作现状，依托现有家庭医生签约、居民健康平台，不需要大规模新增硬件投入，基层落地实用性强。

4 结论

综上所述，以家庭医生签约为基础，搭建家庭医生、村医、上级医院联动的闭环随访体系，能够打通基层慢病随访与双向转诊之间的衔接断层。该体系可显著提升高血压患者服药遵医行为，提高血压控制水平，规范转诊流程，降低无序转诊、错峰转诊问题，模式贴合乡镇卫生院公卫、临床实际工作，在内蒙古农牧区基层高血压家庭医生签约慢病管理中具备良好应用与推广价值。

参考文献

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[J].智慧健康.2026,12(17):65-69.

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