基于根本原因分析理论探讨急诊不良事件防控的护理思路

王蓉

黔西南州人民医院 贵州 兴义 562400

急诊科作为医院急危重症救治的前沿阵地，具有患者流量大、病情复杂多变、救治节奏快、人员流动性强、突发风险高等特点，是医疗不良事件的高发科室。急诊护理不良事件主要包括给药差错、分诊失误、跌倒坠床、转运意外、病情观察疏漏等；多维度的医护、护护、护患沟通障碍是诱发此类事件的重要危险因素。此类事件不仅直接影响患者救治安全与康复效果，还容易引发医疗纠纷，制约护理质量提升与科室安全管理规范化建设。传统护理不良事件管控多聚焦于事后追责与个体纠错，仅整改表面问题，无法根除核心安全隐患，导致同类事件反复发生。根本原因分析（RCA）是一种系统化、回溯性质量管理工具，其核心理念是摒弃单纯追责个体的思维，深挖事件背后流程、制度、环境、管理层面的系统性漏洞，通过精准溯源、靶向整改，实现不良事件的源头防控与长效管控，目前已广泛应用于医疗护理安全管理领域。

一、根本原因分析（RCA）的核心内涵与应用价值

根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）起源于工业安全管理领域，后逐步引入医疗行业，是国际公认的医疗不良事件标准化分析与整改工具，核心逻辑可概括为透过现象挖掘本质、弱化个体追责、完善系统体系，区别于传统事后补救的被动管理模式。在 RCA 分析过程中，常结合瑞士乳酪（Reason）事故模型解读不良事件发生机制，认为不良事件并非由单一人为失误造成，而是多重潜在隐患叠加、多重防护屏障相继失效引发的系统性问题，诱因涵盖人为操作、流程设计、管理制度、环境设备等层面。RCA通过事件还原、要素拆解、逐层溯源、根因验证、对策制定、长效监管的标准化流程，精准定位事件根本诱因，而非局限于一线护理人员操作失误、疏忽大意等表面问题。

在急诊护理不良事件防控中，RCA具备较高的应用价值。一方面，急诊护理流程繁杂、应急性强、可变因素多，传统管理模式难以识别隐性安全隐患，RCA系统化分析思维可覆盖人员、流程、制度、设备、环境五大核心要素，挖掘常规质控难以发现的隐性风险，弥补传统质控片面化、滞后化的缺陷。另一方面，RCA以优化系统、完善机制为核心，可减少过度追责引发的护理人员抵触情绪，营造主动纠错、持续改进的安全氛围；依托标准化整改措施与长效监管，从源头降低同类事件复发率，优化急诊护理流程，提升护理安全水平。此外，RCA推动急诊护理安全管理从“被动处置”向“主动预防”转变，契合现代医疗质量管理持续改进的核心要求。

二、基于RCA理论的急诊不良事件防控护理思路

基于RCA“溯源治本、系统改进、持续闭环”的核心原则，结合急诊护理工作特点，依托既往不良事件 RCA 分析结果前移风险关口，构建“事前预防、事中管控、事后整改、长效优化”全流程护理防控体系，实现不良事件源头治理与精准防控。

1.优化管理体系，筑牢安全防控根基

以RCA根因溯源结果为依据，完善急诊护理安全管理制度，构建适配急诊场景的精细化管控体系。结合急诊高危时段、高危环节、高危人群风险特征，修订分诊、抢救、用药、转运、交接班、设备药品管理等专项制度，细化操作标准与质控规范，填补管理漏洞。优化人力配置，依据就诊高峰、夜班、节假日负荷推行弹性排班，动态调整护理人力，缓解工作压力，规避疲劳作业引发的操作失误。建立分层分级培训体系，针对新入职、低年资、高年资护士制定差异化方案，重点开展急诊风险识别、应急处置、安全操作、沟通技巧培训，定期组织不良事件复盘与应急演练，提升全员风险防控与应急处置能力。健全常态化质控机制，成立质控小组，针对高危环节、时段开展抽查，建立隐患排查、整改、复核、归档闭环管理，及时消除安全隐患。

2.规范护理流程，堵塞流程安全漏洞

依托RCA流程溯源结果，重构急诊核心护理流程，精简冗余环节、优化流程衔接，提升流程安全性。推行标准化预检分诊流程，严格落实病情分级标准，精准评估患者病情并实施分级救治，减少分诊漏判、错判。规范用药核对、病情观察、患者转运、床边交接班流程，制定标准化操作清单，明确操作要点、核对标准与风险防控重点，减少操作疏漏。引入 SBAR 标准化沟通模式，规范医护、护护之间病情信息传递，同步落实护患沟通管理，做好病情告知与风险宣教，规避信息偏差、内容遗漏带来的安全风险。建立高危患者动态风险评估流程，对老年、危重、躁动、术后患者落实入科即刻评估、动态复评、个体化干预，提前落实防护措施，防范跌倒、管路滑脱、病情观察疏漏等不良事件。

3.强化人员管控，提升全员安全素养

摒弃传统追责式管理模式，依托RCA系统改进理念，强化护理人员安全素养建设。常态化开展安全警示教育，结合科室及国内外急诊不良事件案例复盘剖析，增强护士风险预判与主动避险意识。针对低年资护士经验不足、应急能力薄弱问题，落实一对一师徒带教，由高年资护士指导临床实操，重点培养病情识别、风险预判与应急处置能力。关注护理人员身心健康，科学分配工作任务，完善轮休调休机制，减轻身心疲劳，降低人为操作失误。建立非惩罚性不良事件上报制度，搭建质量改进平台，鼓励护士主动上报隐患、提出流程优化建议，形成全员参与安全管理的良好氛围。

4.优化环境设备，消除外在安全隐患

针对环境、设备两类外部隐患开展针对性整改。改善急诊就诊环境，及时清理地面水渍杂物，在走廊、卫生间、病床旁增设扶手与警示标识，优化抢救室、观察室布局，规范临时加床管理，保障患者就诊安全。建立急救设备、药品耗材专项管理制度，专人专岗负责，落实每日清点、每周排查、每月检修管理模式，定期校准维护呼吸机、监护仪、除颤仪等急救设备，及时更换过期、破损的药品与耗材，规范药品摆放与标识管理，保障急救设备与药品耗材完好。制定设备故障应急预案，明确故障快速处置流程，保障急救工作有序开展，减少设备、药品相关不良事件。

5.健全闭环机制，实现持续质量改进

将RCA理念贯穿不良事件防控全过程，建立“事件上报-根因分析-靶向整改-效果评估-流程优化-长效固化”闭环管理机制。不良事件发生后，快速完成事件复盘与根因分析，定位管理、流程、人员、设备层面隐患，制定可落地、可考核的整改方案，明确责任主体与完成时限。整改后开展效果评估，对反复发生的薄弱环节开展二次溯源优化，补齐管理短板。定期汇总不良事件数据，梳理事件发生规律，提前预判潜在风险，推动安全管理由被动整改转向主动预防，持续优化急诊护理安全体系，实现护理质量螺旋提升。

三、结束语

急诊护理不良事件是多重系统性隐患叠加作用的结果，传统事后追责式管控无法从根源消除安全隐患。RCA方法具备系统化、溯源性、闭环性优势，能够挖掘事件背后制度、流程、管理层面漏洞。将RCA应用于急诊不良事件防控，通过优化管理体系、规范护理流程、强化人员素养、完善环境设备、健全闭环机制，能够降低不良事件发生率。临床护理管理中，应持续落地RCA理念，弱化个体追责，聚焦系统改进，构建精细化长效急诊护理安全防控体系，提升护理质量与患者安全保障水平，保障急危重症患者安全救治。

参考文献：

[1]钱丽静,厉海洋,朱晓玲,金莉莎,周艳丽,张晓影,周海龙.根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用[J].检验医学与临床,2021(17):2556-2559.

[2]卢庆华.基于瑞士奶酪模型的根因分析方法在精神科护理不良事件管理中的应用研究[J].中国实用护理杂志,2015(34):2643-2646.

...